Co wybrać?
W praktykach zajmujących się stomatologią estetyczną już podczas pierwszych konsultacji wykonuje się serie fotografii cyfrowych. Stomatologiczne programy do obrazowania wykorzystywane są do zaprezentowania pacjentowi możliwych efektów leczenia i są wartościowym narzędziem pomagającym zobaczyć potencjalne przyszłe zmiany uśmiechu. Chcąc umożliwić pacjentowi bardziej świadomą decyzję za pomocą obrazowania dwuwymiarowego, można stworzyć kilka rezultatów różniących się stopniem udoskonaleń. Pojawia się jednak pytanie, czy etyczne jest pozwolenie pacjentowi na zatwierdzenie potencjalnie nieodwracalnych procedur na podstawie fotografii 2D?
POLECAMY
Bardzo przydatny na etapie planowania okazuje się również trójwymiarowy wax up, na podstawie którego wykonuje się mock up. Wykorzystując różne odcienie materiału tymczasowego, osadzonego bez użycia systemów wiążących, można zaprezentować pacjentowi planowany efekt oraz uzyskać istotne wskazówki do dalszego postępowania.
Czasem jednak trudno jest przedstawić pacjentowi potencjalne efekty leczenia, planując korektę nieprawidłowo ustawionych zębów z wykorzystaniem licówek porcelanowych. Analiza zdjęć czy wax up są niewystarczające do uzyskania świadomej zgody pacjenta. Z pomocą przychodzą analizy wirtualnych modeli diagnostycznych oraz modeli z zaplanowanym ustawieniem zębów, którymi można dowolnie manipulować na ekranie monitora, a następnie wydrukować je w drukarce 3D i zaprezentować pacjentowi. Omówione w artykule przypadki mają odmienny protokół w porównaniu z tradycyjnym podejściem, co pozwala na o wiele mniej inwazyjne postępowanie.
W pierwszej kolejności należy się przyjrzeć, w jaki sposób zęby są ustawione. Nieprawidłowo ustawione siekacze często powodują nieatrakcyjną linię dziąseł i brzegów siecznych, asymetrię w długości i szerokości zębów czy różnice w odcieniach. Jeżeli w pierwszej kolejności podejmie się leczenie ortodontyczne odcinka przedniego, pozwala się pacjentowi spojrzeć na swój uśmiech w odmienny niż wcześniej sposób. Następnie powinno się wybielić zęby, co można zrobić natychmiast po lub najlepiej jeszcze w trakcie leczenia ortodontycznego.
Koncepcja ABB (ang. align, bleach, bond – wyprostuj, wybiel, odbuduj) przewiduje w ostatniej kolejności przeprowadzenie kompozytowego bondingu w celu poprawy estetyki linii brzegów siecznych.
Powyższa kombinacja dobrze sprawdza się w praktyce właśnie dlatego, że Inman Aligner jest aparatem ruchomym, wymagającym noszenia 16–20 godzin dziennie. Oznacza to, że symultaniczne wybielanie jest nie tyle możliwe, co łatwe i skraca całkowity czas leczenia. Badania przeprowadzone w Szwecji pokazały lepszą opłacalność leczenia z użyciem aparatów ruchomych przez lekarzy ogólnopraktykujących niż z wykorzystaniem aparatów stałych przez specjalistów ortodontów [2]. Wnioski z tego badania są znaczące, bowiem wśród dentystów zajmujących się stomatologią estetyczną w Anglii ruchome aparaty cieszą się dużą popularnością.
W przedstawionych przypadkach pacjentów, którzy pierwotnie w celu szybkiej poprawy estetyki uśmiechu chcieli, aby wykonać u nich licówki, wszyscy byli zaniepokojeni potrzebą preparacji tkanek zęba. Po ustawieniu i wybieleniu siekaczy bardzo szybko zmienili sposób postrzegania swojego uśmiechu.
Przypadek 1. (zdj. 1–7)
Młoda pacjentka zgłaszała niezadowolenie z rzucających się w oczy przyśrodkowych siekaczy. Rozważała wyprostowanie zębów lub licówki. Odrzuciła jednak opcję konwencjonalnego leczenia ortodontycznego z użyciem aparatu przyklejonego na stałe. Przy rozpatrywaniu wykonania licówek, nie ulegał wątpliwości fakt konieczności masywnej preparacji przyśrodkowych siekaczy z możliwym powikłaniem w postaci obnażenia miazgi. Preparacja bocznych siekaczy byłaby minimalna, lecz profil wyłaniania mógłby być niesatysfakcjonujący z późniejszym ryzykiem periodontalnym.
Alternatywnie przeprowadzono leczenie z Inman Aligner, które ukończono po 10 tygodniach. Po wykonaniu wymaganych cyfrowych zdjęć, używając elektronicznego kalkulatora stłoczenia, obliczono wartość stłoczenia. Zmierzono idealną krzywą łuku, a jej wartość odjęto od sumy mezjo-dystalnych szerokości zębów z odcinka przedniego [3].
Dało to 1,6 mm stłoczenia – wartość mniejszą od spodziewanej, co wynikało z konieczności wysunięcia siekaczy bocznych. Poza stłoczeniem oczywistym problemem była również nieregularna utrata tkanek zęba, która po wyprostowaniu będzie jeszcze bardziej zaznaczona, o czym poinformowano pacjentkę, pokazując jej symulację komputerową modeli cyfrowych przed i po leczeniu oraz wydrukowany model 3D z efektem końcowym.
W celu ograniczenia do minimum redukcji szkliwa stycznego zastosowano Inman Aligner kombinowany ze śrubą,
by wykorzystać tymczasową ekspansję i umożliwić ruchy zębów. Poinstruowano pacjentkę, by rozkręcała śrubę raz na tydzień, co dawało 0,25 mm ekspansji w odcinku przednim na 1/4 obrotu. W 6. tygodniu leczenia rozpoczęto równoległe wybielanie metodą nakładkową. Po 9 tygodniach uzyskano zamierzone ustawienie. W ciągu kilku tygodni bez użycia wiertła osiągnięto rezultaty w postaci złotych proporcji, poprawy linii dziąseł i profilu wyłaniania. Następnie, w celu korekty wyglądu brzegów siecznych, bez użycia środków znieczulających i wiertła wykonano bonding kompozytowy.
Pacjentka była pozytywnie zaskoczona uzyskanym efektem, twierdząc, że oczekiwała podobnego rezultatu w przypadku licówek.
Przypadek 2. (zdj. 8–16)
Młoda kobieta od lat rozważała wykonanie licówek na przednich zębach. Po wykonaniu cyfrowych zdjęć na ujęciu okluzyjnym zakreślono pacjentce ilość tkanek zębów wymagających preparacji pod licówki. Następnie na podstawie tego samego zdjęcia wyznaczono idealną krzywą łuku i obliczono wartość stłoczenia, która wyniosła 2,5 mm, co kwalifikowało pacjentkę do leczenia z użyciem Inman Aligner. W następnej kolejności zaprezentowano modele cyfrowe z planowanym efektem końcowym.
Powyższa analiza przekonała pacjentkę do podjęcia leczenia z Inman Aligner.
Międzyzębową redukcję szkliwa przeprowadzono stopniowo na kolejnych trzech wizytach kontrolnych. W 8. tygodniu leczenia wdrożono wybielanie metodą nakładkową, mimo tego że nie ukończono jeszcze leczenia ortodontycznego. Po kolejnych dwóch tygodniach pacjentka zgłosiła się na kontrolę. Co ciekawe, jej postrzeganie własnego uśmiechu zmieniło się dramatycznie. Jedyne, na co teraz zwracała uwagę, to nieregularne brzegi sieczne. Do bondingu brzegów siecznych użyto podniebiennie i przysiecznie kompozytu hybrydowego (Tetric Flow, Ivoclar Vivadent) oraz licowo kompozyt mikrofilowy, wykorzystując odcienie B0 i B1 odpowiadające wybielonemu szkliwu. Następnie niezwłocznie wykonano retainer, który przyklejono na stałe.
Pacjentka po zakończonym leczeniu twierdziła, że rezultat okazał się lepszy od jej wyobrażeń efektu z zastosowaniem licówek. Gdyby wykonano licówki, można by było zbliżyć się bardziej do złotych proporcji, poprawić estetykę kłów, wypełnić korytarze policzkowe itd. Mimo to nie było to dla pacjentki istotne. Oczywiście, po zakończonym leczeniu ortodontycznym zawsze można powrócić do opcji licówek, których osadzenie na wyprostowanych zębach jest o wiele mniej inwazyjne. Projektowanie uśmiechu z wykorzystaniem koncepcji ABB jest progresywne, dzięki czemu pacjent ma możliwość decydowania i współdzielenia odpowiedzialności na każdym etapie leczenia.
Przypadek 3. (zdj. 17–25)
Pacjentka zgłosiła się z problemem opisywanym przez nią jako „przekrzywiony uśmiech”. Wcześniej rozważała już możliwość wykonania licówek porcelanowych. Podczas analizy jej przypadku stało się jasne, że istnieje potencjalna możliwość wcześniejszego wyprostowania zębów przed ewentualnym wykonaniem odbudowy porcelanowej. Jej górna prawa jedynka była zrotowana mezjalnie o około 30°, a siekacze boczne delikatnie cofnięte. Ponadto miała dosyć przebarwione zęby, zaś kły były ciemniejsze o około dwa odcienie od pozostałych zębów. Widok okluzyjny ukazywał jak dużej preparacji pod licówkę wymagałby ząb 11, dlatego powzięto decyzję o leczeniu ortodontycznym w odcinku przednim w pierwszej kolejności.
W celu ustawienia zębów siecznych wykorzystano Inman Aligner przez okres 11 tygodni. W 8. tygodniu rozpoczęto równoległe wybielanie z użyciem nadtlenku wodoru przez 35–45 minut dziennie. Symultaniczne wybielanie jest bardzo efektownym etapem leczenia, zwiększającym motywację pacjenta.
Po zakończeniu leczenia ortodontycznego ponownie poddano przypadek analizie. Po ustawieniu siekaczy linia brzegów siecznych uległa nawet pogorszeniu. W rzeczywistości lewa jedynka była krótsza od prawej o 2,5 mm.
Dla pacjentki stało się jasne, że w tym momencie odbudowa brzegów siecznych wystarczy, żeby uzyskać uśmiech, jakiego oczekuje. Bez znieczulenia miejscowego delikatnie zmatowiono brzeg sieczny zęba 21 i 22. Do odbudowy powierzchni podniebiennej i brzegów siecznych z wolnej ręki użyto kompozytu hybrydowego (Tetric Flow, Ivoclar Vivadent). Niewielką ilość białej masy opakerowej umieszczono na powierzchni licowej, którą wypełniono kompozytem nanohybrydowym (Venus Diamond, Haraeus-Kulzer) dla wysokiego połysku. Kompozyt polerowano wertykalnie, używając gumek polerskich (PoGo, DENTSPLY DeTrey). To samo postępowanie powtórzono na siekaczu bocznym lewym.
W celu retencji naturalnego efektu na powierzchniach podniebiennych przyklejono druciany retainer.
Odbudowa ceramiczna mogłaby odmienić uśmiech pacjentki w inny, może nawet lepszy sposób. Postulaty pacjentki zostały jednak w pełni spełnione. Po przeprowadzeniu przedstawionego leczenia otrzymano bielsze i proste zęby.
Współdzielenie odpowiedzialności za leczenie
Koncepcja ABB może być w pełni opisywana jako minimalnie inwazyjna. Równocześnie aktywnie angażuje pacjentów w proces leczenia, dając poczucie kontroli i współodpowiedzialności za leczenie. Zostało to znacząco udowodnione, kiedy mierzono satysfakcję z efektów leczenia [4].
Słyszy się o wielu pacjentach, którzy mieli bezbłędnie technicznie wykonane licówki porcelanowe, ale pod względem estetycznym nie spełniały one ich oczekiwań. Czasem, nawet w przypadku licówek bez preparacji, wykonuje się nieodwracalne procedury, które oparte są na opinii dentysty z niewielkim udziałem decyzyjnym pacjenta.
Pacjenci, którzy do tej pory byli leczeni według koncepcji ABB, z zadowoleniem akceptują efekty leczenia, nawet jeśli z punktu widzenia projektowania uśmiechu nie są idealne. W związku z rosnącą liczbą pacjentów roszczeniowych dobrym sposobem postępowania wydaje się angażowanie pacjentów w proces decyzyjny dotyczący ich leczenia. Takie podejście ściśle związane jest z zasadami minimalnie inwazyjnej stomatologii kosmetycznej.
Wnioski
Nowe podejście w postaci progresywnego projektowania uśmiechu pozwala uzyskać efekt, jakiego pacjenci w rzeczywistości potrzebują. Wcześniej wybielenie zębów w pierwszej kolejności było szansą dla pacjenta na spojrzenie na swoje zęby w odmienny sposób. Dziś bardziej znacząco, dzięki technikom wykorzystywanym w ortodoncji odcinka przedniego, pacjent może podejmować decyzje na każdym etapie leczenia, co może zmniejszyć ryzyko niezadowolenia z rezultatów.
Dzięki koncepcji ABB możliwe jest, by wyprostować, wybielić i odbudować zęby w mniej niż kilkanaście tygodni, w przypadkach, które wymagałyby 8–10 licówek, znaczącej preparacji i wielokrotnie większych kosztów. W ten sposób zaznaczył się widoczny kontrast w ścieżkach postępowania. Jeśli pacjent jest usatysfakcjonowany po wyprostowaniu, wybieleniu i minimalnym bondingu, powinno się uznawać to za sukces.
Powyższa technika stała się swoistą nową dyscypliną leczenia, a stomatologia estetyczna uzyskała nowe narzędzie.
Bibliografia:
- Qureshi T. Minimally Invasive Cosmetic Dentistry: Alignment, Bleaching and Bonding (ABB). Dental Update 2011; 38: 586–592.
- Laag B., Ström C. Comparisons of similar patients treated by general dental clinicians and orthodontic specialists. Outcome and economical considerations. Swed Dent J. 2009; 33 (2): 67–73.
- Hancher P. Orthodontics for Esthetic Dentistry Part 1. Journal of Cosmetic Dentistry Winter 2005; (20) 4: 80–92.
- Mollov N.D., Lindhauer S.J. et al. Patient attitudes toward retention and perceptions of treatment success. Angle Orthodontist 2010; 80 (4): 656–61.
Artykuł oryginalnie opublikowany został w „Cosmetic dentistry_beauty&science” 2010; 4. Opublikowano za zgodą Dental Tribune International GmbH. Wszystkie prawa zastrzeżone.
