Wprzypadkach pacjentów decydujących się na licówki dużym wyzwaniem jest konserwatywne szlifowanie stłoczonych zębów przednich z zachowaniem ich anatomii i wykonaniem cienkiej odbudowy porcelanowej. Trudno jest odnaleźć balans pomiędzy nadmiernym oszlifowaniem tkanek zęba a zastosowaniem przekonturowanej odbudowy. W związku z emocjonalnym podejściem pacjentów i chęcią szybkiej odmiany swoich uśmiechów agresywna preparacja wydawała się akceptowalna, a było to efektem braku alternatywnych zachowawczych sposobów poprawy wyglądu zębów w relatywnie krótkim czasie.
POLECAMY
Inman Aligner oferuje minimalnie inwazyjną metodę leczenia. Z użyciem jedynie jednego aparatu większość przypadków może zostać zakończona po 16 tygodniach leczenia. W przypadkach przednich stłoczeń zastosowanie Inman Aligner w porównaniu z konwencjonalnymi lub kosmetycznymi aparatami stałymi charakteryzuje się szybszym działaniem i niższymi kosztami. Liczba przypadków, w których autor zastosował aparat, przekroczyła już tysiąc, spotykając się z blisko 100-procentową akceptacją pacjentów, a to z prostej przyczyny – pacjenci wolą ruchome rozwiązania, które bardziej pasują do ich trybu życia. Leczenie może być połączone z równoczesnym wybielaniem i końcowym kompozytowym konturowaniem. Daje to nieinwazyjne i spektakularne efekty końcowe. W artykule zaprezentowano przykładowe przypadki, w których zastosowano aparat Inman Aligner.
Inman Aligner
Od wielu lat stosowano tradycyjne aparaty z elementami sprężystymi do wykonywania ruchów zębów w małym zakresie. Zawsze jednak problemem był ograniczony zasięg oraz fakt, że wymagały one aktywacji periodycznej. Dodatkowo kierunek działania sił w tego typu aparatach podlegał mniejszej kontroli.
Powyższe czynniki ograniczały stopień korekcji, a w przypadku konieczności ruchów kilku zębów pojedyncze aparaty były niewystarczające.
Pomysłodawca Inman Aligner, Donal Inman, zaprojektował i opatentował aparat wykorzystujący delikatne, stałe siły generowane przez niklowo-tytanowe sprężyny, przekazywane na dwa łuki: wargowy i językowy/podniebienny działające równolegle do płaszczyzny zgryzu. Inman Aligner powinien być noszony przez 16–20 godzin na dobę. Badania pokazują, że czterogodzinna przerwa w działaniu sił ortodontycznych zmniejsza ryzyko resorpcji korzeni [1], a ryzyko to jest mniejsze przy zastosowaniu aparatów ruchomych w porównaniu ze stałymi [2]. W standardowym aparacie dwa łuki wywierają na zęby siły ściskające, powodując ich ustawienie. W celu retrakcji można zastosować jedynie łuk wargowy z nieaktywnym łukiem językowym. Przypadek 2 i 3 przedstawiają kombinowane leczenie z użyciem ekspandera.
Selekcja pacjentów
Selekcja przypadków jest wysoce istotna. Oto podstawowe kryteria doboru pacjentów:
- Przypadki wymagające wyłącznie ruchów siekaczy i/lub kłów.
- Zakończony rozwój korzeni.
- Stłoczenie mniejsze lub równe 3 mm. Należy przeprowadzić planowanie łuku w celu określenia wymaganego miejsca w łuku. Przypadki ze stłoczeniem powyżej 3 mm wymagają zastosowania dodatkowych technik kreowania przestrzeni – zalecane dla doświadczonych lekarzy.
- Obecność zębów w odcinkach bocznych umożliwiających retencję dla aparatu.
- Jama ustna wysanowana, stabilne przyzębie.
- Zgoda i zobowiązanie pacjenta do noszenia aparatu przez 16–20 godzin/dobę i utrzymywania higieny jamy i aparatu.
Analiza łuku z użyciem Spacewize
Po pełnym badaniu ortodontycznym, w celu upewnienia się, czy przypadek pacjenta jest odpowiedni do leczenia Inman Aligner, zanim zleci się wykonanie aparatu, powinna być przeprowadzona analiza łuku zębowego. Wartość stłoczenia oblicza się [3], mierząc sumę mezjo-dystalnych szerokości zębów przedniego odcinka (od kła do kła), co daje wartość wymaganego miejsca. Odejmuje się ją od wartości długości łuku idealnego („krzywej”). Obliczeń tych można w prosty i szybki sposób dokonać, wykorzystując oprogramowanie Spacewize.
Niezbędne jest do tego fotograficzne zdjęcie okluzyjne, które można wykonać u pacjenta siedzącego na fotelu lub zdjęcie okluzyjne modelu. Po załadowaniu zdjęcia do programu, by dokonać kalibracji, należy zmierzyć szerokość jednego z siekaczy i wprowadzić wartość w milimetrach, a następnie wyznaczyć krzywą idealnego łuku zgodnego z okluzją. Natychmiast otrzyma się wartość stłoczenia w milimetrach.
Etap laboratoryjny
W celu wykonania modeli należy pobrać wyciski obu łuków zębowych oraz kęsek zgryzowy lub skany wewnątrzustne i przesłać wraz z wypełnionym zleceniem do licencjonowanego laboratorium Inman Aligner. Dodając zdjęcie z programu Spacewize z wyznaczoną krzywą łuku, informuje się technika o wstępnie obliczonej wartości stłoczenia oraz o tym, które zęby i w jakim zakresie chce się przesunąć. Technik skanuje modele gipsowe, a następnie za pomocą specjalistycznego oprogramowania wirtualnie ustawia zęby i drukuje modele 3D – modele z zaplanowanym efektem końcowym, z którymi pacjent może się zapoznać, zanim podejmie ostateczną decyzję o rozpoczęciu leczenia.
Redukcja szkliwa na powierzchniach stycznych
Redukcję szkliwa na powierzchniach stycznych – IPR (ang. interproximal reduction) i PPR (ang. predictive proximal reduction), czyli stripping, wykonuje się przy użyciu kalibrowanych pasków i dysków ściernych. Wartości IPR i PPR przypadające na konkretne przestrzenie międzyzębowe zawarte są w analizie modeli dołączonej do aparatu.
Wielu autorów potwierdza, że redukcja połowy grubości szkliwa na powierzchni stycznej mezjalnej i dystalnej każdego siekacza jest techniką bezpieczną [4–7]. Daje to 0,5 mm na kontakt styczny, tworząc 2,5 mm zysku przestrzeni pomiędzy kłami. Dodatkowa redukcja szkliwa na powierzchni mezjalnej i dystalnej kłów oraz na mezjalnej pierwszych przedtrzonowców umożliwia wygenerowanie maksymalnie 3,5–4,5 mm przestrzeni.
Powinno się skrupulatnie odnotowywać wartości przeprowadzonego strippingu. Po każdym zabiegu redukcji szkliwa rekomenduje się aplikację preparatu z fluorem. El-Mangoury [8] i Radlanski [9] wykazali, że nie ma zwiększonego ryzyka próchnicy po zabiegu strippingu połączonego wygładzeniem i odpowiednim zaopatrzeniem powierzchni szkliwa.
Heins [10] i Tal [11] wykazali również brak zwiększonego ryzyka chorób przyzębia, pomimo faktu zmniejszenia przestrzeni stycznej.
Leczenie z użyciem Inman Aligner wymaga progresywnego, respektującego anatomię IPR i PPR. Mimo znajomości całkowitej wartości strippingu, redukcji szkliwa nigdy nie wykonuje się w całości na pierwszej wizycie, a stopniowo (ok. 0,13 mm na punkt styczny na wizytę). Po 2 tygodniach noszenia aparatu wygenerowane przestrzenie zamkną się.
Redukcja IPR i PPR wykonywana progresywnie z użyciem pasków i dysków pozwala na większą kontrolę podczas zabiegu oraz na zachowanie anatomii zębów, a także zapobiega tworzeniu nadmiernej ilości przestrzeni i nieprawidłowych kontaktów stycznych w porównaniu z zastosowaniem wierteł.
Łuki wargowe i językowe/podniebienne
Łuki aparatu pozycjonowane są dzięki strategicznie przyklejanym blokadom kompozytowym, umiejscowionym przysiecznie lub przyszyjkowo. Dzięki temu łuki działają efektywnie, co jest kluczowe dla osiągnięcia sukcesu. Dodatkowo takie postępowanie jest pomocne przy rotacjach lub ekstruzjach zębów.
Przypadek 1
Kobieta, lat 25, zgłaszała niezadowolenie z wyglądu dolnych przednich zębów (zdj. 1 i 3). Jako nastolatka przez dwa lata nosiła aparat stały, a następnie ruchomą płytkę retencyjną. Przez ostatnie kilka lat jej zęby zaczęły stłaczać się ponownie. Opcje leczenia obejmowały konwencjonalny aparat stały, kosmetyczny aparat stały lub Inman Aligner.
Wartość stłoczenia obliczono na3,5 mm Na wizycie, na której oddawano aparat Inman Aligner, przeprowadzono IPR i PPR o wartości ok. 0,13 mm na kontakt. Po trzech tygodniach powtórzono procedurę redukcji szkliwa. Zęby ustawiono już po 9 tygodniach. Zastosowanie ruchomego aparatu pozwoliło na równoległe wybielanie zębów podczas ostatnich 2 tygodni leczenia ortodontycznego, co zdecydowanie zwiększyło motywację pacjentki (zdj. 2 i 4). Kolejno przyklejono drut retencyjny na powierzchniach językowych, w taki sposób, by zabiegi higieniczne nie były utrudnione.
Przypadek 2
Pacjentka głównie skarżyła się na swój zrotowany górny przyśrodkowy prawy siekacz (zdj. 5, 7, 9). Rozważała wykonanie licówek porcelanowych na cztery górne siekacze. Oznaczałoby to konieczność oszlifowania przednich zębów, z czego jeden w sposób bardzo inwazyjny połączony z leczeniem endodontycznym. Po analizie modeli i obliczeniu wymaganej przestrzeni zakwalifikowano pacjentkę do leczenia z użyciem Inman Aligner. Z powodu relatywnie niskich kosztów, pacjentka wybrała leczenie ortodontyczne z Inman Aligner, rozumiejąc równocześnie, że wybierając licówki, nie będzie można osiągnąć złotych proporcji ze względu za szerokość i długość bocznych siekaczy. Aparat zmodyfikowano, dodając śrubę jednokierunkową w celu kontrolowanej ekspansji i wygenerowania dodatkowej przestrzeni. W wyniku nacisku na kły można w ten sposób stworzyć do 2 mm miejsca. Po ustawieniu zębów kły wrócą na swoją pozycję. To tymczasowa technika tworzenia wystarczającej ilości miejsca dla ustawienia przednich zębów w łuku. Leczenie pacjentki zajęło 13 tygodni z 3 sesjami strippingu. Całkowita wartość IPR wyniosła 3 mm, zaś 1 mm zyskano dzięki ekspansji. Zęby wybielono metodą nakładkową (zdj. 6, 8, 10). Jako retencji użyto złotego drutu przyklejonego na stałe oraz dodatkowo ruchomej płytki retencyjnej na noc.
Przypadek 3
Pacjentka zgłosiła się w celu wykonania licówek porcelanowych przednich górnych zębów (zdj. 11 i 13). By uzyskać zadowalający profil wyłaniania siekaczy, preparacja obejmowałaby również leczenie endodontyczne dwóch z nich. Po omówieniu wszystkich możliwości pacjentka zdecydowała się na leczenie z Inman Aligner, a następnie wykonanie licówek. Zaznaczono, że retencja jest obowiązkowa. Analiza łuku na Spacewize wykazała jedynie 0,8 mm stłoczenia. Zastosowano aparat Inman Aligner ze śrubą, wstępnie wykonano minimalny IPR w celu uwolnienia kontaktów. Pacjentka odkręcała śrubę o jeden skok co 5 dni przez 6 tygodni, co dało 2 mm przestrzeni. Pozwoliło to na wychylenie i odrotowanie siekaczy przyśrodkowych. Następnie skręcano śrubę, by upewnić się, że niewielkie przestrzenie ulegną zamknięciu. Zęby ustawiono po 9 tygodniach (zdj. 12 i 14). Przez 4 tygodnie jako pasywnej retencji użyto ruchomej płytki retencyjnej, a następnie przyklejono stały drut retencyjny.
Pacjentka po zakończonym leczeniu ortodontycznym zrezygnowała z licówek porcelanowych, twierdząc, że efekt leczenia z Inman Aligner w pełni ją satysfakcjonuje.
Retencja
Po leczeniu ortodontycznym odcinka przedniego retencja jest niezbędna [12–14]. Rekomendowanym typem retainera jest pleciony nierdzewny drut stalowy przyklejany do powierzchni językowych od kła do kła. W metodzie pośredniej technik dentystyczny dostosowuje drut na modelu i dodatkowo modeluje akrylowy transfer ułatwiający późniejszą procedurę adhezyjną przyklejenia drutu za pomocą kompozytu typu flow. W przypadku łuku górnego retainer stały możliwy jest jedynie, gdy pozwala na to okluzja.
Zaletą zastosowania drutu retencyjnego jest fakt, że jego sprężystość umożliwia fizjologiczne ruchy zębów oraz zapobiega pęknięciom w wyniku działania sił okluzyjnych. Dodatkowo metoda ta umożliwia stabilność periodontologiczną [15].
Łatwe w produkcji i komfortowe dla pacjenta są przezroczyste retainery z tworzywa termoformowalnego typu Essix. Po leczeniu z Inman Aligner zaleca się noszenie ruchomego retainera cały czas przez pierwsze półrocze, przez kolejne półrocze noszenie w nocy i kilka godzin w ciągu dnia, a w kolejnych latach noszenie nocne.
Wnioski
Pacjenci, którzy wcześniej odkładali leczenie ortodontyczne z powodu przewidywanego długiego czasu leczenia, opcji zakładania aparatu na stałe oraz wysokich kosztów estetycznych aparatów stałych, mogą, jeśli ich przypadek jest odpowiedni, wyprostować przednie zęby w prosty i szybszy sposób za pomocą jednego aparatu. Inman Aligner może być wykorzystany do leczenia wad ustawienia siekaczy i kłów, gdy stłoczenie jest mniejsze lub równe 3 mm lub nawet do 5,5 mm przy zaawansowanych technikach. Inman Aligner jest również konserwatywną i potencjalnie rewolucyjną alternatywą dla radykalnej preparacji pod licówki porcelanowe.
Inman Aligner umożliwia relatywnie szybkie i estetyczne leczenie ortodontyczne oraz wiąże się z niższymi kosztami dla pacjentów. Pacjent dzięki wirtualnym modelom oraz modelom 3D ma możliwość zobaczenia efektu końcowego. Po zakończonym leczeniu można wykonać wybielanie i kompozytowe konturowanie zębów. W rezultacie Inman Aligner całkowicie odmienił podejście lekarzy w Wielkiej Brytanii i Europie do stomatologii kosmetycznej.
To nowe podejście w stomatologii estetycznej zostało potwierdzone przez członków British Academy of Cosmetic Dentistry (BACD). Analiza danych z 2008 r. od 200 członków BACD wykazała znaczący (345%) wzrost zastosowania leczenia ortodontycznego w przypadkach kosmetycznych i brak wzrostu w zastosowaniu licówek. Około 230% z powyższego wzrostu to wyłącznie przypadki z użyciem Inman Aligner, w których pacjenci pierwotnie nie chcieli leczenia ortodontycznego w związku z kosztami i czasem leczenia oraz niechęcią do aparatów przyklejanych na stałe. Wielu z nich, zanim zdecydowało się na Inman Aligner, zgłosiło się na wykonanie licówek i zdecydowanych było na agresywną preparację ich zębów.
