Zatoki to przestrzenie pneu-
matyczne w kościach
twarzoczaszki, które łą-
czą się za pomocą wąs-
kich otworów z jamą nosową. Zatoki wyścielone są błoną śluzową wytwarzającą duże ilości śluzu. W skład błony śluzowej wchodzi nabłonek migawkowy pokryty rzęskami. Wahadłowy ruch rzęsek umożliwia usuwanie wydzieliny z zatok na zewnątrz. Nawracające infekcje przyczyniają się do obrzęku błon śluzowych nosa i zatok. W wyniku obrzęku śluzówki dochodzi do dysfunkcji ruchu śluzowo-rzęskowego.
Obrzęk zwęża lub całkowicie zamyka połączenie zatok z jamą nosa [1]. Zbierająca się wydzielina staje się pożywką dla bakterii. W zatokach panują idealne warunki do rozwoju mikroflory bakteryjnej (temperatura, wilgotność), dlatego w krótkim czasie dochodzi do namnażania się bytujących szczepów bakteryjnych.
Powtarzające się ostre infekcje, trwające dłużej niż 12 tygodni, prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego [2]. Przewlekłe zapalenie zatok (PZZ) to choroba wieloczynnikowa, która dotyka osoby w każdym wieku. Rozpoznanie PZZ opiera się na subiektywnych objawach, czasie trwania objawów i obiektywnych dowodach stanu zapalnego [3]. Główne objawy PZZ obejmują: przekrwienie błony śluzowej nosa, obfitą wydzielinę, osłabienie węchu, złe samopoczucie [4].
Etiologia przewlekłego zapalenia zatok
Etiologia PZZ pozostaje nadal w sferze badań. Większość przypadków PZZ stanowi kontynuację niewyleczonego ostrego zapalenia zatok.
Przewlekłe zapalenie zatok może mieć więcej niż jedną przyczynę: polipy nosa, reakcje alergiczne, skrzywienie przegrody nosowej, uraz twarzy, infekcje dróg oddechowych, alergie, katar sienny i inne choroby, takie jak mukowiscydoza, refluks żołądkowo-przełykowy, zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (ang. human immunodeficiency virus − HIV), choroby immunologiczne, narażenie na zanieczyszczenie środowiska [4, 5].
Skrzywienie przegrody nosowej i przerost małżowin ułatwiają zakażenie i utrudniają leczenie chorych. Osoby z tymi defektami anatomicznymi są w sposób szczególny narażone na zaburzenia odpływu wydzieliny z zatok. Wydzielina może zawierać zanieczyszczenia z przedsionka nosa lub florę bakteryjną z nosogardła. Bakterie, które kolonizują nosogardło (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), ze względu na możliwość szerzenia się zapalenia przez błonę śluzową w obrębie nosa i zatok, mogą przyczyniać się do wystąpienia zapalenia zatok przynosowych.
Zatoki a inne struktury anatomiczne czaszki
Dno zatoki szczękowej znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie korzeni zębów, dlatego infekcje stomatologiczne łatwo przenoszą się do zatok.
Tylna ściana zatoki szczękowej sąsiaduje z czaszką. W ten sposób zapalenie zatok szczękowych może stanowić przyczynę zakażeń wewnątrzczaszkowych. Procesy zapalne dotyczące zatoki klinowej mogą rozprzestrzeniać się w rejon mózgu, natomiast zatoki sitowej niekiedy skutkują zapaleniem w okolicach oczodołu lub zapaleniem nerwu wzrokowego.
Zatoki a mikrobom człowieka
Istnieją korelacje między stanem zdrowia a zaburzeniami mikroflory. Powiązania te dotyczą m.in.: otyłości, choroby
Leśniowskiego-Crohna, zapalenia przy-
zębia i bakteryjnego zapalenia pochwy.
Dysbioza bakteryjna może prowa-
dzić do nadmiernego wzrostu bakterii i zwiększać częstość występowania
infekcji [6].
W piśmiennictwie potwierdzono, że zaburzenia w mikrobiomie płucnym zwiększają ciężkość choroby,
np. w mukowiscydozie. Zmniejszoną bioróżnorodność, większe obciążenie bakteryjne i przewagę określonego gatunku mikroflory dróg oddechowych (np. Proteobacteria) obserwowano w przypadku przewlekłej astmy. Kolonizacja bakteryjna i zmiany w mikrobiomie korelowały również z częstszymi zaostrzeniami u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Podobne zależności mogą występować także w obrębie jam zatok, prowadząc do zaburzeń równowagi mikrobiologicznej i wystąpienia lub zaostrzenia objawów zapalenia zatok [7].
Związek mikroflory bakteryjnej z chorobami zatok nadal jednak pozostaje w sferze badań.
Przez długi czas uważano, że zatoki osób zdrowych są sterylne. Przeprowadzone liczne badania wykazały jednak, że nie tylko zatoki osób z PZZ, ale również zdrowych, kontrolnych pacjentów wykazują obecność kolonii bakteryjnych [6].
Fizjologiczna flora bakteryjna zatok obejmuje: S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus i beztlenowce, takie jak Bacteroides i beztlenowe Gram-
-dodatnie ziarniaki. Obecność tych bakterii jest uważana za normalną, jeśli występują w niewielkiej ilości. Gdy miano bakterii przekracza 1000 jednostek tworzących kolonie na mililitr śluzu (ang. Colony Forming Unit, CFU/ml), uznaje się
je za patogenne [4]. Obecność normalnej flory może powstrzymać pojawianie się gatunków chorobotwórczych, natomiast zmiany we florze bakteryjnej komensalnej mogą być związane z patogenezą PZZ [8].
W przypadku ostrego zapalenia zatok dominuje w zatokach jeden gatunek bakterii, zwykle tlenowych. Utrzymywanie się infekcji, przy braku leczenia lub braku odpowiedzi na leczenie przyczynia się
do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok. W przypadku PZZ do zakażeń pojedynczym mikroorganizmem dochodzi rzadko. Najczęściej spotyka się florę bakteryjną mieszaną, z obecnością
2−3 szczepów bakteryjnych [6].
Większość przypadków zapalenia zatok stanowią wirusowe zapalenia zatok, bez konieczności stosowania antybiotykoterapii. Przewlekłe zapalenie zatok może być spowodowane również przez czynniki bakteryjne: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,
S. aureus, koagulazo-ujemne gronkowce, a także bakterie Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli i bakterie beztlenowe (Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium spp.) [4]. Za zapalenie zatok u pacjentów z obniżoną odpornością mogą odpowiadać grzyby z rodziny Mucoraceae i Trichocomaenae, które prowadzą do zapalenia zatok z dużym zniszczeniem tkanki kostnej, a także groźnych powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych [2].
Wyniki badania mikrobiomu zatok w dużej mierze zależą od sposobu pobrania materiału. W przypadku wymazów z ujścia zatok przeważają bakterie Gram-dodatnie, natomiast wyniki biopsji zatok wskazują na obecność bakterii Gram-ujemnych, w tym E. coli. Charakter zjadliwości E. coli w przewlekłym zapaleniu zatok pozostaje w dużej mierze nieznany [9].
Wyniki badań bakteriologicznych chorych z PZZ nie są jednoznaczne.
Według części z nich, bazujących na wymazach pobranych z zatok oraz aspiratach pobranych podczas endoskopowej operacji zatok, bakterie tlenowe S. aureus (~40%) i koagulazo-ujemne gronkowce (~30%) są najczęstszymi patogenami w PZZ. Inne badania wskazują na przewagę paciorkowców (28,8%) i organizmów beztlenowych rodzaju Prevotella (17,8%) [10]. Whitney i wsp. [4] najczęściej izolowali z zatok P. aeruginosa, gronkowce koagulazo-ujemne i Gram-dodatnie laseczki. S. pneumoniae,
H. influenzae i S. aureus były stosunkowo rzadkie [10]. Ponadto przeprowadzone badania mikrobiologiczne wykazały, że 10−45% bakterii w PZZ nie rośnie [11].
Szczepy z rodzaju S. aureus obserwuje się
u chorych z PZZ, jak również u osób zdrowych. S. aureus to znany organizm komensalny, występujący u 20−30% populacji. Badania przedstawione w piśmiennictwie nie określają jednoznacznie roli S. aureus w patogenezie PZZ. Nie przypuszcza się jednakże, aby bakterie należące do rodzaju S. aureus były czynnikiem wywołującym PZZ.
Przypuszcza się, że PZZ rozwija się, gdy mikroorganizmy tlenowe stale obecne u osób zdrowych w zatokach są stopniowo zastępowane przez beztlenowce. Do przedstawionych zmian przyczynia się
zmniejszenie ciśnienia cząstkowego tlenu i obniżenie pH. W ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok główną rolę odgrywają patogeny dróg oddechowych (S. pneumoniae, H. influenza
i M. catharralis), w PZZ patogeny przyczyniające się do rozwoju schorzenia nie zostały jednoznacznie zdefiniowane [10].
Flora bakteryjna zatok − doświadczenia własne
Od pacjentów z PZZ leczonych w Centrum Medycznym MML z powodu przewlekłego zapalenia zatok izolowano najczęściej gronkowce skórne (w tym
S. epidermidis). Dalsze w kolejności były pałeczki Gram-ujemne z rodziny
Enterobacteriaceae oraz gronkowiec złocisty i pałeczki niefermentujące. Typowe patogeny dróg oddechowych stanowiły tylko niewielki odsetek wszystkich izolowanych drobnoustrojów. Uzyskane przez autorów wyniki sugerują, że patogeny górnych dróg oddechowych nie odgrywają istotnej roli w patogenezie przewlekłego zapalenia zatok. Do czynników etiologicznych PZZ autorzy przypisują gatunki bakterii, które do tej pory nie były uważane za szczepy kolonizujące zatoki przynosowe [10]. Czynnikiem etiologicznym przewlekłego zapalenia zatok może być E. coli, dla której zatoki jako nisza ekologiczna jest nietypowa. Bez biopsji chirurgicznej bakteria ta pozostaje często niewykryta
i E. coli jest rzadko zgłaszana jako przyczyna PZZ.
U pacjentów Centrum Medycznego MML występowały nieprzypadkowe, patogenne E. coli, które niosły bakteryjny biofilm i geny kodujące wiele wirulencji [9].
Czynniki wpływające na mikrobom
zatok
Udowodniono, że wiele czynników wpływa na mikrobom zatok. Poza znaczącą zmiennością międzyosobniczą, wiekiem i paleniem papierosów, na skład i rozmieszczenie poszczególnych drobnoustrojów wpływa także częstość stosowania środków przeciwbakteryjnych. Środki te zakłócają równowagę mikrobiomu, prowadząc do selekcji organizmów i możliwych superinfekcji, których przyczyną jest więcej niż jeden patogen. Różnice w strukturze mikrobiomu zatok mogą wynikać z różnic miejsc pobierania materiału (zatoki, przewód nosowy), narzędzi lub technik stosowanych do uzyskania próbki, rodzaju pobranego materiału (drobnoustroje związane ze śluzem lub związane z błonami śluzowymi) [12].
Wysunięto liczne hipotezy tłumaczące
występowanie trudnych w leczeniu, opornych gatunków bakterii u chorych z PZZ: formowanie biofilmu bakteryjnego, wewnątrzkomórkowa przeżywalność patogenów, odpowiedź immunologiczna na superantygeny S. aureus. Do tej pory żadna z hipotez nie została potwierdzona [10].
Przewlekłe zapalenie zatok a antybiotykoterapia
Ważnym czynnikiem, który może potencjalnie przyczynić się do stanu zapalnego w zatokach przynosowych, jest pojawienie się bakterii opornych na antybiotyki.
Dane zawarte w piśmiennictwie pokazują, że antybiotyki i astma korelują ze znacznymi zaburzeniami w mikroflorze bakteryjnej i przewagą szczepów
S. aureus. Przedłużona antybiotykoterapia może przyczynić się do selekcji kilku dominujących szczepów bakteryjnych [7].
Antybiotyki od dawna stanowią podstawę leczenia PZZ, pomimo braku udowodnionej skuteczności, w powiązaniu z poważnymi problemami: skutkami ubocznymi stosowania leków, opornością na antybiotyki i zwiększonymi wydatkami na opiekę zdrowotną. Przepisanie antybiotyku pacjentom z PZZ jest 5−7 razy częstsze niż osobom bez tego problemu. Ponadto ponad 90% otolaryngologów stosuje przedłużony cykl doustnych antybiotyków w ramach profilaktyki przed zabiegiem chirurgicznym [11].
Antybiotykoterapia empiryczna skierowana jest głównie na najczęściej występujące drobnoustroje Gram-dodatnie. Obecność patogenów Gram-ujemnych może zatem przyczynić się do niepowodzenia terapeutycznego i/lub przewlekłości procesu [9].
Dane literaturowe pokazują wysoki odsetek izolacji szczepów wielolekoopornych. Problem ten może wynikać z nadmiernego i niewłaściwego stosowania antybiotyków u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok. Większość genów oporności zlokalizowanych jest na ruchomych elementach genetycznych, co umożliwia ich łatwe przenoszenie między organizmami na drodze horyzontalnego transferu genów. Infekcja w postaci biofilmu ma istotne znaczenie w rozwoju oporności bakterii na antybiotyki. Biofilm jako pojedynczy czynnik nie jest odpowiedzialny za przewlekłe zapalenie zatok i konieczna jest korelacja z innymi czynnikami etiopatogenetycznymi [9].
Uzyskane przez Centrum Medyczne MML wyniki pozwalają na postawienie tezy o unikalności genetycznej szczepów Escherichia coli izolowanych od pacjentów z PZZ. Zdaniem autorów dotychczasowe terapie przeciwbakteryjne nie doprowadziły do eradykacji procesu zapalnego, gdyż nie uwzględniały genetycznych cech szczepów (tworzenie biofilmu, obecność fimbrii i otoczki).
Leczenie przewlekłego zapalenia zatok
Leczenie PZZ powinno zostać poprzedzone szeroką diagnostyką, m.in. badaniem tomografii komputerowej 3D, endoskopią zatok i pobraniem próbek materiału do badań mikrobiologicznych.
Leczenie zatok można podzielić na:
leczenie farmakologiczne i zabiegowe zapalenia zatok,
zabiegi endoskopowe,
terapia wspomagająca.
Farmakoterapia
Farmakoterapia stanowi podstawę leczenia ostrego zapalenia zatok. Stosuje się leki obkurczające naczynia, leki mukolityczne rozrzedzające wydzielinę, leki przeciwgorączkowe, antybiotyki. Przy braku skuteczności leczenia farmakologicznego ostre zapalenie zatok przechodzi w proces przewlekły. Często wyjaśnieniem takiego stanu rzeczy są trudności w odprowadzaniu wydzieliny z zatok spowodowane nieprawidłowościami w budowie anatomicznej jam nosa i ujść zatok. Wówczas konieczne jest przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.
Leczenie zabiegowe
Celem leczenia operacyjnego jest przywrócenie właściwej drożności zatok i jam nosa, korekcja wad anatomicznych, usunięcie zmian zapalnych. Stosowanymi w Centrum Medycznym MML metodami leczenia są funkcjonalna endoskopowa operacja zatok (ang. functional endoscopic sinus surgery − FESS) połączona z płukaniem zatok techniką Hydrodebrider oraz cewnikowanie endoskopowe zatok (CEZ), czyli tzw. balonoplastyka (ang. balloon sinuplasty).
Funkcjonalna endoskopowa operacja zatok
Zabieg FESS jest zabiegiem nowoczesny i skuteczny. Dzięki swej kompleksowości pozwala na oczyszczenie wszystkich zatok. Zazwyczaj wykonuje się go u pacjentów z ostrym, jak również przewlekłym zapaleniem zatok, którzy nie reagują na konwencjonalne metody leczenia [13].
Funkcjonalna endoskopowa operacja zatok zapewnia małą inwazyjność, możliwe jest przeprowadzenie zabiegu poprzez dostęp od wewnątrz nosa. Takie działanie zapobiega konieczności przecinania skóry i, jako konsekwencji, tworzeniu blizn. Metoda FESS pozwala na dokładne i bardzo precyzyjne zlokalizowanie przyczyny dolegliwości, przywrócenie prawidłowej wentylacji zatok i prawidłowego oczyszczania zatok. Dodatkowo zastosowanie opatrunków żelowych rozpuszczających się wewnątrz nosa wspomaga gojenie i skraca okres rekonwalescencji.
Funkcjonalna endoskopowa chirurgia zatokowa jest preferowaną metodą leczenia polipowatości nosa. Jest to skuteczna i bezpieczna metoda o minimalnych wskaźnikach powikłań. Częstość nawrotów polipowatości nosa jest zmniejszona przy jednoczesnym ustąpieniu objawów i poprawie jakości życia w ponad 90% przypadków [14].
Płukanie zatok – Hydrodebrider
Hydrodebrider stanowi innowację w oczyszczaniu zatok. To nowoczesne, bardzo precyzyjne narzędzie do endoskopowego płukania zatok i usuwania biofilmów bakteryjnych z przestrzeni zatok przynosowych. Końcówki do zatok obracają się, usuwając dokładnie zalegającą wydzielinę zapalną. Płukanie zatok umożliwia jednocześnie podanie do wnętrza zatok leków i antybio-
tyków.
Balonoplastyka
Cewnikowanie endoskopowe zatok potocznie nazywane jest balonoplastyką. Wśród laryngologicznych metod leczenia jest to stosunkowo nowa techniką.
Do powstawania i utrzymywania się stanu zapalnego przyczynia się zmniejszenie otworów łączących zatoki z jamą nosową. Odpływ wydzieliny zapalnej jest wówczas utrudniony.
Balonikowanie polega na wprowadzeniu do ujścia zatok przez nos niewielkiego cewnika z balonikiem. Balonik napełnia się płynem pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer, co pozwala na skuteczne i trwałe udrożnienie ujść zatok, a następnie na wypłukanie z ich wnętrza zalegającej wydzieliny. Zatoki przynosowe rozszerzają się, powodując mikropęknięcia w tych obszarach, przy minimalnym uszkodzeniu błony śluzowej [15]. Po usunięciu cewnika z balonikiem, wcześniej zablokowane ujścia pozostają otwarte, drenaż zatok zostaje
przywrócony. Okres rekonwalescencji jest krótki. Kilka godzin po zabiegu pacjent może wrócić do domu.
Zabieg balonikowania polecany jest pacjentom z zapaleniem zatok z polipami, a także pacjentom po urazach i zabiegach na zatokach. Balonikowanie umożliwia leczenie stanów zapalnych bakteryjnych i grzybiczych. Minimalnie inwazyjny charakter balonikowania oznacza, że technika jest uważana za bezpieczną, a nawet możliwą do stosowania u dzieci. Zgłaszane powikłania obejmują urazy błony śluzowej, zakażenie i urazy oczu. Do tej pory w literaturze nie pojawiły się doniesienia o poważnych zdarzeniach niepożądanych. Wskazane jest jednak, aby balonoplastyka,
z powodu możliwych arytmii była wykonywana pod nadzorem anestezjologa ze zdolnością monitorowania czynności serca [15].
Podsumowanie
Diagnostyka i leczenie przewlekłego zapalenia zatok powinny być interdyscyplinarne. Należy uwzględnić konsultacje mikrobiologiczne, histopatologiczne, biochemiczne, a także diagnostykę obrazową. Postuluje się oznaczanie metodami genetycznymi cech wirulencji wyhodowanych szczepów. Dopiero pełna charakterystyka szczepu oraz pogłębiona interdyscyplinarna diagnostyka pacjenta umożliwia dobór celowanej terapii. Niezwykle istotna jest izolacja materiałów o wysokiej wartości diagnostycznej (aspiraty, tkanki).
Okresowa analiza gatunkowa i leko-
wrażliwości izolowanych drobnoustrojów ma wartość epidemiologiczną ze względu na możliwość kontroli szerzenia się szczepów wieloopornych. Wobec pacjentów, od których izoluje się takie szczepy, pozwala na wdrożenie odpowiednich procedur epidemiologicznych i higienicznych. Potrzebne są dalsze badania, aby wyjaśnić rolę bakterii w patogenezie zapalenia zatok, w szczególności przez porównanie ilości i rodzaju drobnoustrojów występujących w nosie, jamie ustnej i zatokach przynosowych w warunkach zaostrzenia objawów choroby oraz w czasie remisji.
POLECAMY
Piśmiennictwo
Michalik M., Podbielska-Kubera A. Wpływ schorzeń zatok na procedury implantologiczne, Forum Stomatologii Praktycznej 2018; styczeń-luty: 26−30.
Szyfter W., Kruk-Zagajewska A., Bartochowska A. i wsp. Wewnątrzczaszkowe powikłania z zakażeń zatok przynosowych; Otolaryngol Pol 2015; 69 (3): 6−14.
Halawi A.M., Smith S.S., Chandra R.K. Chronic rhinosinusitis: epidemiology and cost. Allergy Asthma Proc 2013; 34 (4): 328−334.
Stevens W.W., Lee R.J., Schleimer R.P. i wsp. Chronic rhinosinusitis pathogenesis. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (6): 1442–1453.
Manes R.P., Batra P.S. Etiology, diagnosis and management of chronic rhinosinusitis; Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11 (1): 25–35.
Anderson M., Stokken J., Sanford T. i wsp. A systematic review of the sinonasal microbiome in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol Allergy 2016; 30 (3): 161–166.
Lee J.T., Frank D.N., Ramakrishnan V. Microbiome of the paranasal sinuses: Update and literature. Review. Am J Rhinol Allergy 2016; 30 (1): 3–16.
Jain R., Waldvogel-Thurlow S., Darveau R. i wsp. Differences in the paranasal sinuses between germ-free and pathogen-free mice. Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6 (6): 631−637.
Michalik M., Samet A., Marszałek A. i wsp. Intra-Operative Biopsy in Chronic Sinusitis Detects Pathogenic Escherichia coli that Carry fimG/H, fyuA and agn43 Genes Coding Biofilm Formation. PLoS One 2018; 13 (3): e0192899.
Ivanchenko O.A., Karpishchenko S.A., Kozlov R.S. i wsp. The microbiome of the maxillary sinus and middle nasal meatus in chronic rhinosinusitis. Rhinology 2016; 54 (1): 68−74.
Hauser L.J., Feazel L.M., Ir D. i wsp. Sinus culture poorly predicts resident microbiota. Int Forum Allergy Rhinol 2015; 5 (1): 3−9.
Cope E.K., Lynch S.V. Novel microbiome-based therapeutics for chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2015; 15 (3): 504.
Das A., Biswas H., Mukherjee A. i wsp. Evaluation of Preoperative Flupirtine in Ambulatory Functional Endoscopic Sinus Surgery: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Anesth Essays Res 2017; 11 (4): 902–908.
Gohar M.S., Niazi S.A., Niazi S.B.; Functional Endoscopic Sinus Surgery as a primary modality of treatment for primary and recurrent nasal polyposis. Pak J Med Sci 2017; 33 (2): 380−382.
Hughes N., Bewick J., Van Der Most R. i wsp. A previously unreported serious adverse event during balloon sinuplasty − case report. BMJ Case Rep 2013; 2013: pii: bcr2012007879.
