Dołącz do czytelników
Brak wyników

Flora bakteryjna w przewlekłym zapaleniu zatok

artykuły | 1 lutego 2019 | NR 44
252

W ostatnich latach obserwuje się wzrost zachorowań na przewlekłe zapalenie zatok. Diagnostyka i leczenie tego schorzenia powinny być interdyscyplinarne i uwzględnić także konsultacje mikrobiologiczne. Na dobór celowanej terapii pozwala jedynie pełna charakterystyka szczepu oraz pogłębiona diagnostyka pacjenta.

Zatoki to przestrzenie pneu-
matyczne w kościach
twarzoczaszki, które łą-
czą się za pomocą wąs-
kich otworów z jamą nosową. Zatoki wyścielone są błoną śluzową wytwarzającą duże ilości śluzu. W skład błony śluzowej wchodzi nabłonek migawkowy pokryty rzęskami. Wahadłowy ruch rzęsek umożliwia usuwanie wydzieliny z zatok na zewnątrz. Nawracające infekcje przyczyniają się do obrzęku błon śluzowych nosa i zatok. W wyniku obrzęku śluzówki dochodzi do dysfunkcji ruchu śluzowo-rzęskowego. 
Obrzęk zwęża lub całkowicie zamyka połączenie zatok z jamą nosa [1]. Zbierająca się wydzielina staje się pożywką dla bakterii. W zatokach panują idealne warunki do rozwoju mikroflory bakteryjnej (temperatura, wilgotność), dlatego w krótkim czasie dochodzi do namnażania się bytujących szczepów bakteryjnych. 
Powtarzające się ostre infekcje, trwające dłużej niż 12 tygodni, prowadzą do przewlekłego stanu zapalnego [2]. Przewlekłe zapalenie zatok (PZZ) to choroba wieloczynnikowa, która dotyka osoby w każdym wieku. Rozpoznanie PZZ opiera się na subiektywnych objawach, czasie trwania objawów i obiektywnych dowodach stanu zapalnego [3]. Główne objawy PZZ obejmują: przekrwienie błony śluzowej nosa, obfitą wydzielinę, osłabienie węchu, złe samopoczucie [4]. 
Etiologia przewlekłego zapalenia zatok
Etiologia PZZ pozostaje nadal w sferze badań. Większość przypadków PZZ stanowi kontynuację niewyleczonego ostrego zapalenia zatok. 
Przewlekłe zapalenie zatok może mieć więcej niż jedną przyczynę: polipy nosa, reakcje alergiczne, skrzywienie przegrody nosowej, uraz twarzy, infekcje dróg oddechowych, alergie, katar sienny i inne choroby, takie jak mukowiscydoza, refluks żołądkowo-przełykowy, zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności (ang. human immunodeficiency virus − HIV), choroby immunologiczne, narażenie na zanieczyszczenie środowiska [4, 5].
Skrzywienie przegrody nosowej i przerost małżowin ułatwiają zakażenie i utrudniają leczenie chorych. Osoby z tymi defektami anatomicznymi są w sposób szczególny narażone na zaburzenia odpływu wydzieliny z zatok. Wydzielina może zawierać zanieczyszczenia z przedsionka nosa lub florę bakteryjną z nosogardła. Bakterie, które kolonizują nosogardło (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), ze względu na możliwość szerzenia się zapalenia przez błonę śluzową w obrębie nosa i zatok, mogą przyczyniać się do wystąpienia zapalenia zatok przynosowych. 
Zatoki a inne struktury anatomiczne czaszki
Dno zatoki szczękowej znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie korzeni zębów, dlatego infekcje stomatologiczne łatwo przenoszą się do zatok. 
Tylna ściana zatoki szczękowej sąsiaduje z czaszką. W ten sposób zapalenie zatok szczękowych może stanowić przyczynę zakażeń wewnątrzczaszkowych. Procesy zapalne dotyczące zatoki klinowej mogą rozprzestrzeniać się w rejon mózgu, natomiast zatoki sitowej niekiedy skutkują zapaleniem w okolicach oczodołu lub zapaleniem nerwu wzrokowego. 
Zatoki a mikrobom człowieka
Istnieją korelacje między stanem zdrowia a zaburzeniami mikroflory. Powiązania te dotyczą m.in.: otyłości, choroby 
Leśniowskiego-Crohna, zapalenia przy-
zębia i bakteryjnego zapalenia pochwy.
Dysbioza bakteryjna może prowa-
dzić do nadmiernego wzrostu bakterii i zwiększać częstość występowania 
infekcji [6]. 
W piśmiennictwie potwierdzono, że zaburzenia w mikrobiomie płucnym zwiększają ciężkość choroby, 
np. w mukowiscydozie. Zmniejszoną bioróżnorodność, większe obciążenie bakteryjne i przewagę określonego gatunku mikroflory dróg oddechowych (np. Proteobacteria) obserwowano w przypadku przewlekłej astmy. Kolonizacja bakteryjna i zmiany w mikrobiomie korelowały również z częstszymi zaostrzeniami u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc. Podobne zależności mogą występować także w obrębie jam zatok, prowadząc do zaburzeń równowagi mikrobiologicznej i wystąpienia lub zaostrzenia objawów zapalenia zatok [7]. 
Związek mikroflory bakteryjnej z chorobami zatok nadal jednak pozostaje w sferze badań. 
Przez długi czas uważano, że zatoki osób zdrowych są sterylne. Przeprowadzone liczne badania wykazały jednak, że nie tylko zatoki osób z PZZ, ale również zdrowych, kontrolnych pacjentów wykazują obecność kolonii bakteryjnych [6].
Fizjologiczna flora bakteryjna zatok obejmuje: S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus i beztlenowce, takie jak Bacteroides i beztlenowe Gram-
-dodatnie ziarniaki. Obecność tych bakterii jest uważana za normalną, jeśli występują w niewielkiej ilości. Gdy miano bakterii przekracza 1000 jednostek tworzących kolonie na mililitr śluzu (ang. Colony Forming Unit, CFU/ml), uznaje się 
je za patogenne [4]. Obecność normalnej flory może powstrzymać pojawianie się gatunków chorobotwórczych, natomiast zmiany we florze bakteryjnej komensalnej mogą być związane z patogenezą PZZ [8]. 
W przypadku ostrego zapalenia zatok dominuje w zatokach jeden gatunek bakterii, zwykle tlenowych. Utrzymywanie się infekcji, przy braku leczenia lub braku odpowiedzi na leczenie przyczynia się 
do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok. W przypadku PZZ do zakażeń pojedynczym mikroorganizmem dochodzi rzadko. Najczęściej spotyka się florę bakteryjną mieszaną, z obecnością 
2−3 szczepów bakteryjnych [6]. 
Większość przypadków zapalenia zatok stanowią wirusowe zapalenia zatok, bez konieczności stosowania antybiotykoterapii. Przewlekłe zapalenie zatok może być spowodowane również przez czynniki bakteryjne: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, 
S. aureus, koagulazo-ujemne gronkowce, a także bakterie Gram-ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli i bakterie beztlenowe (Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium spp.) [4]. Za zapalenie zatok u pacjentów z obniżoną odpornością mogą odpowiadać grzyby z rodziny Mucoraceae i Trichocomaenae, które prowadzą do zapalenia zatok z dużym zniszczeniem tkanki kostnej, a także groźnych powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych [2]. 
Wyniki badania mikrobiomu zatok w dużej mierze zależą od sposobu pobrania materiału. W przypadku wymazów z ujścia zatok przeważają bakterie Gram-dodatnie, natomiast wyniki biopsji zatok wskazują na obecność bakterii Gram-ujemnych, w tym E. coli. Charakter zjadliwości E. coli w przewlekłym zapaleniu zatok pozostaje w dużej mierze nieznany [9].
Wyniki badań bakteriologicznych chorych z PZZ nie są jednoznaczne. 
Według części z nich, bazujących na wymazach pobranych z zatok oraz aspiratach pobranych podczas endoskopowej operacji zatok, bakterie tlenowe S. aureus (~40%) i koagulazo-ujemne gronkowce (~30%) są najczęstszymi patogenami w PZZ. Inne badania wskazują na przewagę paciorkowców (28,8%) i organizmów beztlenowych rodzaju Prevotella (17,8%) [10]. Whitney i wsp. [4] najczęściej izolowali z zatok P. aeruginosa, gronkowce koagulazo-ujemne i Gram-dodatnie laseczki. S. pneumoniae, 
H. influenzae i S. aureus były stosunkowo rzadkie [10]. Ponadto przeprowadzone badania mikrobiologiczne wykazały, że 10−45% bakterii w PZZ nie rośnie [11].
Szczepy z rodzaju S. aureus obserwuje się 
u chorych z PZZ, jak również u osób zdrowych. S. aureus to znany organizm komensalny, występujący u 20−30% populacji. Badania przedstawione w piśmiennictwie nie określają jednoznacznie roli S. aureus w patogenezie PZZ. Nie przypuszcza się jednakże, aby bakterie należące do rodzaju S. aureus były czynnikiem wywołującym PZZ. 
Przypuszcza się, że PZZ rozwija się, gdy mikroorganizmy tlenowe stale obecne u osób zdrowych w zatokach są stopniowo zastępowane przez beztlenowce. Do przedstawionych zmian przyczynia się 
zmniejszenie ciśnienia cząstkowego tlenu i obniżenie pH. W ostrym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok główną rolę odgrywają patogeny dróg oddechowych (S. pneumoniae, H. influenza 
i M. catharralis), w PZZ patogeny przyczyniające się do rozwoju schorzenia nie zostały jednoznacznie zdefiniowane [10].
Flora bakteryjna zatok − doświadczenia własne 
Od pacjentów z PZZ leczonych w Centrum Medycznym MML z powodu przewlekłego zapalenia zatok izolowano najczęściej gronkowce skórne (w tym 
S. epidermidis). Dalsze w kolejności były pałeczki Gram-ujemne z rodziny 
Enterobacteriaceae oraz gronkowiec złocisty i pałeczki niefermentujące. Typowe patogeny dróg oddechowych stanowiły tylko niewielki odsetek wszystkich izolowanych drobnoustrojów. Uzyskane przez autorów wyniki sugerują, że patogeny górnych dróg oddechowych nie odgrywają istotnej roli w patogenezie przewlekłego zapalenia zatok. Do czynników etiologicznych PZZ autorzy przypisują gatunki bakterii, które do tej pory nie były uważane za szczepy kolonizujące zatoki przynosowe [10]. Czynnikiem etiologicznym przewlekłego zapalenia zatok może być E. coli, dla której zatoki jako nisza ekologiczna jest nietypowa. Bez biopsji chirurgicznej bakteria ta pozostaje często niewykryta
 i E. coli jest rzadko zgłaszana jako przyczyna PZZ. 
U pacjentów Centrum Medycznego MML występowały nieprzypadkowe, patogenne E. coli, które niosły bakteryjny biofilm i geny kodujące wiele wirulencji [9]. 
Czynniki wpływające na mikrobom 
zatok
Udowodniono, że wiele czynników wpływa na mikrobom zatok. Poza znaczącą zmiennością międzyosobniczą, wiekiem i paleniem papierosów, na skład i rozmieszczenie poszczególnych drobnoustrojów wpływa także częstość stosowania środków przeciwbakteryjnych. Środki te zakłócają równowagę mikrobiomu, prowadząc do selekcji organizmów i możliwych superinfekcji, których przyczyną jest więcej niż jeden patogen. Różnice w strukturze mikrobiomu zatok mogą wynikać z różnic miejsc pobierania materiału (zatoki, przewód nosowy), narzędzi lub technik stosowanych do uzyskania próbki, rodzaju pobranego materiału (drobnoustroje związane ze śluzem lub związane z błonami śluzowymi) [12].
Wysunięto liczne hipotezy tłumaczące 
występowanie trudnych w leczeniu, opornych gatunków bakterii u chorych z PZZ: formowanie biofilmu bakteryjnego, wewnątrzkomórkowa przeżywalność patogenów, odpowiedź immunologiczna na superantygeny S. aureus. Do tej pory żadna z hipotez nie została potwierdzona [10].
Przewlekłe zapalenie zatok a antybiotykoterapia
Ważnym czynnikiem, który może potencjalnie przyczynić się do stanu zapalnego w zatokach przynosowych, jest pojawienie się bakterii opornych na antybiotyki. 
Dane zawarte w piśmiennictwie pokazują, że antybiotyki i astma korelują ze znacznymi zaburzeniami w mikroflorze bakteryjnej i przewagą szczepów 
S. aureus. Przedłużona antybiotykoterapia może przyczynić się do selekcji kilku dominujących szczepów bakteryjnych [7]. 
Antybiotyki od dawna stanowią podstawę leczenia PZZ, pomimo braku udowodnionej skuteczności, w powiązaniu z poważnymi problemami: skutkami ubocznymi stosowania leków, opornością na antybiotyki i zwiększonymi wydatkami na opiekę zdrowotną. Przepisanie antybiotyku pacjentom z PZZ jest 5−7 razy częstsze niż osobom bez tego problemu. Ponadto ponad 90% otolaryngologów stosuje przedłużony cykl doustnych antybiotyków w ramach profilaktyki przed zabiegiem chirurgicznym [11]. 
Antybiotykoterapia empiryczna skierowana jest głównie na najczęściej występujące drobnoustroje Gram-dodatnie. Obecność patogenów Gram-ujemnych może zatem przyczynić się do niepowodzenia terapeutycznego i/lub przewlekłości procesu [9]. 
Dane literaturowe pokazują wysoki odsetek izolacji szczepów wielolekoopornych. Problem ten może wynikać z nadmiernego i niewłaściwego stosowania antybiotyków u pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok. Większość genów oporności zlokalizowanych jest na ruchomych elementach genetycznych, co umożliwia ich łatwe przenoszenie między organizmami na drodze horyzontalnego transferu genów. Infekcja w postaci biofilmu ma istotne znaczenie w rozwoju oporności bakterii na antybiotyki. Biofilm jako pojedynczy czynnik nie jest odpowiedzialny za przew...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy