Farmakoterapia w stomatologii

Dawniej w celu leczenia schorzeń jamy ustnej posługiwano się szeregiem nalewek ziołowych. Wytwarzano je na taninie, na korze dębowej, na wyciągach z rumianku, szałwii itd. Ten wariant leczenia ma swoich zwolenników i wśród pacjentów, i wśród wielu lekarzy praktyków. Należy pamiętać, że leki te przede wszystkim działają kojąco na tkanki jamy ustnej, natomiast ich wpływ na komórkę bakteryjną jest niewielki. Stosowane do płukania powodują złuszczenie i usunięcie martwych komórek nabłonka i pellikuli. Preparaty te są dostępne i może poza płukanką Schwartza, z której zrezygnowano po doniesieniach o uczuleniu na formalinę (a także dlatego, że nie pamięta się już formuły: formalini 40,0, spiritus vini 4,0, spiritus menthae 0,4), mają zwolenników. We wstępnym ograniczaniu infekcji pomocny może okazać się 3-procentowy roztwór wody utlenionej czy nadmanganian potasu. Największe powodzenie ma dotychczas napar z szałwii lub 20-procentowy żel na bazie szałwii (Aperisan).

Do przepłukania jamy ustnej przed zabiegiem stosuje się: 

• wodę utlenioną, nadmanganian potasu,
• roztwory i nalewki na bazie roślinnej,
• preparaty z chlorheksydyną (Eludril, Kin, Corsodyl, Curasept),
• roztwory do miejscowego pędzlowana: dentosept, dentosept A.

Po ekstrakcji lub po usunięciu złogów poddziąsłowych stosuje się: 

• preparaty na bazie chlorheksydyny,
• preparaty ziołowe (szałwia, rumianek),
• listerynę,
• meridol [aminofluorek (olafur) i fluorek cynawy],
• octenidol, octenisept, octenilin (preparat octenidyna z grupy biguanidów)
• działają przeciwbakteryjnie, przeciwgrzybiczo.

Przy pozabiegowej nadwrażliwości tkanek twardych stosuje się:

• Sensigel,
• związki argininy w pastach do zębów i pastach profesjonalnie stosowanych,
• związki strontu, 
• związki fluoru i cyny.

W profilaktyce próchnicowych zmian tkanek twardych stosuje się:

• laki, 
• lakiery fluorowe.

Poza schorzeniami błon śluzowych o zróżnicowanej etiologii dużą część pracy lekarza stomatologa stanowi leczenie chorób przyzębia, w tym zapaleń dziąseł oraz przewlekłego i agresywnego zapalenia przyzębia.

Agresywne zapalenie przyzębia 

W etiopatogenezie tego schorzenia kluczową rolę odgrywa beztlenowiec Aggregatibacter actinomycetemcomitans. 
To Gram-ujemna ziarniako-pałeczka w niewielkiej liczbie identyfikowana w przypadkach przewlekłego zapalenia przyzębia, a także we florze poddziąsłowej osób zdrowych. W zlokalizowanym agresywnym zapaleniu przyzębia zidentyfikowano go w ponad 90% miejsc zmienionych chorobowo, gdzie zdecydowanie dominował. Ustąpienie objawów chorobowych lub przeciwnie – reinfekcja – wiążą się z eliminacją tej bakterii lub jej ponownym pojawieniem się. Występowanie Aggregatibacter actinomycetemcomitans różni się znacząco w różnych populacjach na świecie, częstsze zachorowania obserwuje się u osób rasy czarnej niż kaukaskiej. Wyróżnia się kilka serotypów tej bakterii, u osób z zapaleniem agresywnym najczęściej obserwowano serotyp B. Ten patogen charakteryzuje wewnątrzrodzinna transmisja szczepów. Bakteria wytwarza różnorodne czynniki, które mogą zwiększać jej wirulencję i uszkadzać tkanki gospodarza, w tym leukotoksynę i lipopolisacharyd inicjujące degradację tkanki kostnej, a także czynniki hamujące chemotaksję granulocytów obojętnochłonnych zdolnych do miejscowej fagocytozy. Zupełną eliminację Aggregatibacter actinomycetemcomitans obserwuje się po leczeniu skojarzonymi antybiotykami po skalingu i root planingu z zastosowaniem amoksycykliny i metronidazolu. Najczęściej przyjmowany schemat podawania antybiotyku przedstawia się następująco: 

• metronidazol 250 mg plus amoksycyclina 250 mg 3 × dziennie przez 7 dni lub
• metronidazol 250 mg 3 × dziennie przez 10 dni lub
• tetracyklina 250 mg 4 × dziennie przez 14 dni.

Przewlekłe zapalenie przyzębia 

Liczni autorzy są zdania, że nie jest uzasadnione stosowanie ogólnej lub miejscowej antybiotykoterapii u pacjentów z przewlekłą chorobą przyzębia. Podobny efekt można osiągnąć po zastosowaniu leczenia miejscowego w postaci skalingu poddziąsłowego i opracowaniu powierzchni korzenia. Znaczna część lekarzy dentystów stosuje antybiotykoterapię, zwykle metronidazolem, w przypadkach zapaleń wrzodziejących, a także w leczeniu nawrotowych zapaleń przyzębia. U osób w wieku średnim biofilm bakteryjny składa się z wielu bakterii endogennych, które najczęściej rekolonizują swoją niszę ekologiczną po mechanoterapii. Również uogólnione agresywne zapalenie przyzębia ma wielogatunkowy biofilm, a u osób w średnim wieku przypomina pod względem bakteryjnym zapalenie przewlekłe, co podobnie jak rozległe ubytki kostne w zaawansowanym periodontitis wymaga raczej odstąpienia od antybiotykoterapii i podjęcia radykalnych zabiegów dla ograniczenia infekcji. 

Antybiotyki w leczeniu zapaleń dziąseł i przyzębia

Choroby dziąseł i przyzębia są spowodowane przez patogeny bakteryjne, często o charakterze oportunistycznym, które przebywają w jamie ustnej, tworząc luźno ułożone kolonie bakteryjne, a po upływie czasu charakterystyczny biofilm. Bakterie przebywają w nim na zasadzie symbiozy, wymieniając produkty przemiany bakteryjnej, czynniki wirulencji czy oporności. Aby ułatwić działanie antybiotyku, który jest aktywny w kontakcie bezpośrednim z bakterią, trzeba metodami chemo-mechanicznymi rozbić i usunąć biofilm. Większa będzie wówczas skuteczność antybiotyku w płynie dziąsłowym czy w tkance kostnej. Antybiotyki są pomocne w zwalczaniu infekcji, jednak nie prowadzą bezpośrednio do procesu gojenia. Gojenie się tkanek jest wynikiem reakcji organizmu gospodarza i rodzaju infekcji. W codziennej praktyce klinicznej lekarze przywykli stosować rutynowo antybiotyk o szerokim spektrum. Trzeba mieć jednak świadomość, że będzie on eliminował nie tylko patogenne Gram-ujemne beztlenowce przyczyniające się do największych szkód w tkankach przyzębia, ale także mniej szkodliwe w tym przypadku bakterie Gram-dodatnie. Stomatolodzy nie mają nawyku wykonywania testów mikrobiologicznych, boją się nagłego zaostrzenia procesu chorobowego, działają w pośpiechu i nie zawsze rozsądnie. Na rynku obecnych jest kilka testów, które można wykonać bezpośrednio w gabinecie i odesłać je pocztą do laboratorium. Metoda wygodna, niestety – dotychczas droga. Łatwiej jest poprosić o wykonanie antybiotykogramu w laboratorium – najczęściej szpitalnym, które wykonuje takie zlecenia. Koszt znacznie mniejszy, ale pacjent pokonuje odległości. Korzyść z takiego działania jest jednak ogromna – można uniknąć bardzo krytykowanego podawania leku nieprecyzyjnie celowanego, a w ten sposób przyczynić się do ograniczenia oporności bakterii i wybrać lek o jak największej skuteczności. Testy wykonane przed leczeniem mogą wskazać na obecność bakterii patogennych w chorobach tkanek jamy ustnej, np. Aggregatibacter actinomycetemcomitans czy Prevotella, wykonane po leczeniu pokażą, czy patogen został wyeliminowany.

Leki stosowane ogólnie mają duży zakres działania, docierają do zmienionego chorobowo miejsca drogą krwionośną, często osiągają niewielkie stężenie w miejscach pożądanego działania i powodują efekty uboczne. Stosuje się je najczęściej w przypadkach ostrych zmian w zapaleniach agresywnych przyzębia oraz u osób z istotnymi ogólnymi schorzeniami, takimi jak cukrzyca, choroby serca i nerek, choroba reumatyczna, stany po przeszczepach, wszczepieniu zastawek.

Preparaty stosowane miejscowo sprawdzają się zwłaszcza w przypadkach pojedynczych głębokich kieszeni kostnych, gdzie mają ograniczony zakres działania, duże stężenie i łatwiejszy kontakt z biofilmem. Zawsze warunkiem podstawowym jest depuracja kieszonek przyzębnych i innych miejsc pobytu drobnoustrojów.

Ogólnoustrojowe stosowanie antybiotykoterapii jest w periodontologii wskazane w przypadku zapaleń agresywnych przyzębia, we wrzodziejącym zapaleniu dziąseł i przyzębia oraz w przypadku ostrych ropni przyzębnych. Zasadniczo nie stosuje się ich w leczeniu zapaleń przewlekłych, wyjątek stanowią ciężkie postaci uogólnionego zapalenia przyzębia w przebiegu schorzeń ogólnoustrojowych, takich jak: dysfunkcje granulocytów obojętnochłonnych, cukrzyca, infekcje HIV (ang. human immunodeficiency virus), jeśli miano limfocytów CD4 wynosi poniżej 200/mm3.

Niektórzy autorzy proponują długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii w postaci niskich dawek, jednak terapia tego rodzaju uważana jest za kontrowersyjną i wymaga dalszych badań. Najlepiej poznano przedłużone działanie niskich dawek tetracyklin, stosowanych od dawna m.in. w leczeniu chorób skóry.

Mogą one zahamować działanie kolagenazy i metaloproteinazy gospodarza, a także hamować działanie kolagenazy z innych źródeł, a więc wywodzącej się z neutrofili, makrofagów, osteoblastów i osteoklastów, a także zahamować resorbcję kości. Najlepiej poznanym preparatem z tej grupy jest Periostat R (Collagenex International, UK).

Antybiotyki do stosowania ogólnego w terapii doustnej

• Tetracykliny, np. tetracycline 250 mg 4 × dziennie przez 10–14 dni,
• Doxycylin lub Unidox 200 mg dawka początkowa i 100 mg dziennie przez 5–7 dni (lek bakteriostatyczny) lub 1 × 100 mg przez 14–21 dni (1 dzień 2 × 100 mg),
• Penicyliny 250 mg 4 × dziennie przez 5–7 dni,
• Amoxicillin 3 × 500 mg,
• Amoxicillin plus 125 mg kwasu klawulonowego w preparacie Augmentin 625 3 × 625 mg,
• Nitroimidazole Metronidazol 2 × 250 mg 5–7 dni,
• Makrolidy Azithromycin 3 × 500  mg terapia trzydniowa,
• Spiramycin 3 × 33 mg M.I.E.,
• Linkozamidy Clindamycin 4 × 300 mg lub 2 × 600 mg 7–10 dni,
• Chinolony Ciprofloxacin 2 × 500  mg 7–10 dni.

W leczeniu skojarzonym stosuje się połączenia z Metronidazolem najczęściej Amoxicilliny lub Ciprofloxacyny (np. A 500 mg plus Metronidazol 250 mg 3 × 1 lub Metronidazol 500 mg plus Ciprofloxacin 500 mg 2 × 1).

Mechanizm działania 

Ze względu na odmienne oddziaływanie na organizm docelowy antybiotyki i środki antyseptyczne mogą być stosowane naprzemiennie jedne po drugich, np. bakteriolityczne a następnie bakteriostatyczne.

Przepuszczalność ściany komórkowej bakterii zaburzają chlorheksydyna, triklosan, rozpuszczalniki tłuszczów, fenole i środki uwalniające tlen.

Odwracalne hamowanie syntezy białek komórek bakteryjnych (działanie bakteriostatyczne) wykazują tetracykliny i klindamycyna (dalacin), a także erytromycyna. Natomiast penicyliny i cefalosporyny hamują syntezy ściany komórkowej. Chinolony hamują syntezę DNA bakteryjnego, a nitroimidazole powodują przełamanie łańcucha DNA.

Miejscowa terapia antybiotykowa 

Leki te zaczęto stosować w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia u osób dorosłych jako leczenie łączone z usunięciem złogów z powierzchni korzenia zęba (ang. root surface debridement). Autorzy opisują diametralnie różne efekty takiej terapii – od braku wpływu na florę bakteryjną kieszonki do przyrostu przyczepu łącznotkankowego (ang. clinical attachment level – CAL) w granicach 1 mm. Znane są następujące preparaty i ich nazwy handlowe do stosowania w kieszonkach przyzębnych: 

• Metronidazol gel (25%): Elyzol (UK) i Metronidazol żel 10% Jelfa (PL),
• Minocykline gel 2%: Dentomycin (UK),
• Minocykline HCL (1 mg): Arestin, USA,
• Tetracycline (25%) w postaci włókien etyleno-winylowych (nić nasączona A): Actisite (Alza Corporation, Palo Alto, USA).

Bezpośrednio do kieszonki przyzębnej stosowane są także preparaty z innych grup, w tym Chlorhexidine 2,5 mg w biodegradowalnym polimerze: Perio Chip (Dexcel Pharma). 

Eliminację patogenów można też przeprowadzić za pomocą zimnego światła laserowego w połączeniu z roztworem fotoczułym jako tzw. fotodynamiczną dezynfekcję, po konwencjonalnej instrumentacji (Periowave, Ondine Biopharma Corporation, Canada).

Zalety i wady terapii stosowania preparatów antybakteryjnych w leczeniu choroby przyzębia 

Zalety systemowej antybiotykoterapii:

• choroby przyzębia mają etiologię bakteryjną,
• niektóre choroby przyzębia wywołuje niewielka liczba znanych patogenów,
• antybiotykoterapia jest tania,
• lek penetruje do tkanek niedostępnych dla instrumentacji,
• stosowanie antybiotyku spełnia oczekiwania pacjenta (w niektórych kręgach społecznych leczenie kojarzone jest z przyjmowaniem tabletek).

Wady systemowej antybiotykoterapii:

• w inicjowaniu zapalenia przyzębia uczestniczą bardzo różne grupy drob-noustrojów; trudno jest je zidentyfikować i zastosować leczenie celowane patogeny stanowią część flory bakteryjnej jamy ustnej, te same bakterie obserwuje się u osób zdrowych i chorych,
• nadużywanie antybiotykoterapii prowadzi do uodparniania się szczepów bakteryjnych,
• stężenie antybiotyku w płynie dziąsłowym jest bardzo małe,
• bakterie skupione w biofilmie słabo reagują na czynnik aktywny,
• pacjenci nie zawsze stosują się do zaleceń.

Na rynku dostępne są testy do zastosowania w gabinecie, które umożliwiają ilościową i jakościową ocenę periopatogenów, a także pozwalają na celowane stosowanie antybiotykoterapii. Należą do nich Perio-test produkowany we Francji przez Pierre Fabre Medicament oraz PET – test produkowany przez MIP Pharma GmbH w Niemczech. Na podstawie analizy łańcuchowej reakcji polimerazy w czasie rzeczywistym (ang. real-time polymerase chain reaction – real-time PCR) pozwalają określić obecność patogenów wywołujących stany zapalne w przyzębiu, w tym: Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella Forsytha, Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Eubacterium nodatum, Capnocytophaga gingivalis. Za pomocą standardowych zestawów sterylnych ćwieków papierowych pobiera się próbki płytki bakteryjnej z kieszonek przyzębnych, umieszcza w probówce transportowej i przesyłamy do laboratorium.

Leki przeciwzapalne

Niesterydowe leki przeciwzapalne

Wywierają korzystny wpływ na regulację i modulację procesów zapalnych w tkankach przyzębia poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn i destrukcyjnych procesów ostrej fazy zapalenia. Mimo to zarówno paracetamol, jak i naproksen czy ibuprofen stosuje się rzadko w leczeniu choroby przyzębia ze względu na ich działanie uboczne ze strony przewodu pokarmowego i uszkodzenia układu krwiotwórczego. W przypadku dolegliwości pozabiegowych podaje się: paracetamol 500 mg 1–4 razy na dobę albo ibuprofen 200 mg 1–4 razy na dobę.

Preparaty glikokortykosteroidowe stosowane miejscowo

Leki te wykazują intensywne działanie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Sprzyjają hamowaniu wczesnej i późnej reakcji zapalnej. Dzięki hamowaniu rozkurczu naczyń ograniczają tworzenie obrzęków i powstawanie wysięku. Tłumią proliferację naczyń włosowatych, proliferację fibroblastów i tworzenie kolagenu. Wywierają hamujący wpływ na aktywację limfocytów typu T.