Wartykule omówiono przypadek pacjenta, który po omdleniu w szkole odłamał koronę zęba 22. Uraz doprowadził do utraty całej korony wraz z poddziąsłowym złamaniem korzenia od strony podniebiennej. Złamanie zęba poniżej przyczepu nabłonkowego, a czasem nawet kości wyrostka zębodołowego bez dodatkowych procedur prowadzi do niemożności prawidłowej odbudowy i konieczności jego usunięcia.
POLECAMY
Ekstruzja ortodontyczna stanowi metodę zespołowego leczenia uszkodzeń zębów przebiegających z poddziąsłowym poprzecznym złamaniem korzeni oraz w przypadku uszkodzeń typu próchnicowego czy resorpcyjnego, których naprawa może naruszać szerokość biologiczną. Alternatywą może być także wykonanie chirurgicznego wydłużenia korony. Procedura ta jednak ma ograniczenia wynikające z umiejscowienia i jest znacznie ograniczona w obrębie strefy estetycznej.
Ideą wykonania procedury ekstruzyjnej opisanej po raz pierwszy przez Heithersay’a jest uzyskanie wystarczającej ilości miejsca dla odbudowy protetycznej poprzez wytworzenie obręczy (ferrule) oraz przesuniecie granicy pracy na odległość szerokości biologicznej (2,5–3 mm) od brzegu wyrostka zębodołowego.
Etapy ekstruzji
Ekstruzja przebiega w dwóch etapach – aktywnym i stabilizacji. Stosując elastyczny wyciąg międzyzębowy, przykłada się siłę wyzwalającą pionowy ruch erupcyjny w kierunku płaszczyzny zgryzowej. W zależności od wartości przyłożonej siły wymuszone wyrzynanie może przebiegać w sposób szybki lub powolny.
Zakłada się, że siły o wartości w granicach 30 g dają efekt powolnego wyrzynania, zaś powyżej 50 g szybkiego. Zarówno jedna, jak i druga procedura ma swoje plusy i minusy. Po przyłożeniu większych sił wysuwanie korzenia jest tak gwałtowne, że przekracza możliwości adaptacyjne układu zawieszeniowego zęba, co w efekcie pozostawia tkanki wyrostka zębodołowego na swoim pierwotnym miejscu. Wyklucza to konieczność stosowania dodatkowych procedur chirurgicznych po zakończeniu ekstruzji.
Niesie jednak inne ryzyko w postaci powstania ankylozy czy też resorpcji zewnętrznej korzenia.
Natomiast działanie małych sił jest równoważone przez nawarstwianie się brzegu kości wyrostka z równoczesnym przesunięciem przyczepu nabłonkowego.
Zakłada się, że w tej metodzie wysuwanie zęba nie powinno być większe niż 1 mm tygodniowo.
W takiej sytuacji należy wykonać dodatkowy zabieg podcięcia więzadeł okrężnych zęba (fiberotomię). Czasem nawet kilkukrotnie w okresie aktywnej ekstruzji.
Metody ekstruzji nie można zastosować jednak w każdym przypadku.
Hipercementoza, ankyloza, podłużne złamanie korzenia to sytuacje, w których powyższe leczenie nie jest wskazane. Zakłada się także, że stosunek długości pozostałego korzenia do przyszłej odbudowy protetycznej nie może być mniejszy niż 1:1. Ostatni warunek nie musi być jednak zachowany w przypadku, gdy metodę ekstruzji wykorzystuje się do remodelingu wyrostka przed planowaną implantacją.
Klinicznie ekstruzja może być realizowana na różne sposoby. A szczegółowe postępowanie uzależnione jest od warunków panujących w jamie ustnej.
Do zbudowania wyciągu ekstruzyjnego można użyć klasycznych zamków ortodontycznych lub odpowiednio dogiętego drutu klamrowego. Należy pamiętać, aby w możliwie maksymalny sposób wyeliminować przesunięcia policzkowo-językowe oraz mezjalno-dystalne.
Zakłada się, że aby proces ekstruzji zęba jednokorzeniowego przebiegał prawidłowo, zakotwiczenie powinno być założone przynajmniej na jednym zębie jednokorzeniowym z każdej ze stron, zaś przy zębach wielokorzeniowych – na dwóch z każdej strony.
W sytuacji, gdy złamanie uniemożliwia doklejenie zamka do zęba ekstrudowanego, można w kanał zęba wcementować odpowiednio dogięty haczyk z drutu stalowego. Następnie montuje się elastyczny wyciąg rozpięty między drutem zębów filarowych a haczykiem ekstruzyjnym.
W warunkach klinicznych ciężko jest ocenić prawidłowo wartość przyłożonej siły, dlatego należy opierać się głównie na własnych obserwacjach podczas wizyt kontrolnych. Aktywna ekstruzja powinna trwać 4–8 tygodni, po tym okresie powinien nastąpić okres stabilizacji. Równy co najmniej okresowi aktywnemu, a najlepiej trwający 4–6 miesięcy. Ma być to czas potrzebny na reorganizację więzadeł ozębnej.
Opis przypadku
Piętnastoletni pacjent zgłosił się do gabinetu stomatologicznego kilka dni po urazie zębów przednich. Młody człowiek zemdlał w szkole, uderzając głową w betonowe schody. Bezpośrednio po zdarzeniu został zabrany do szpitala dziecięcego na obserwację i dodatkowe badania. Na izbie przyjęć rozcięta warga górna została zaopatrzona pięcioma szwami. Nie było jednak żadnej konsultacji ogólnostomatologicznej. W dniu zgłoszenia się do gabinetu minęła siódma doba od urazu.
W badaniu klinicznym ząb 21 nieznacznie ruchomy, bez widocznych uszkodzeń tkanek twardych. Pod światło dało się zaobserwować siateczkę spękanego szkliwa. Zaś korona zęba 22 odłamana w 2/3, bez obnażenia miazgi (zdj. 1–3).
Reakcja zębów na chlorek etylu obecna, ale opóźniona i osłabiona. Reakcja na opuk pionowy zęba 21 ujemna, zaś 22 dodatnia. Podczas dalszego badania zaobserwowano skośne poddziąsłowe odłamanie części podniebiennej korzenia zęba 22.
W znieczuleniu nasiękowym usunięto odłamaną część koronowo-korzeniową oraz wykonano leczenie endodontyczne zęba (zdj. 4, 5).
Po konsultacji internetowej z użytkownikami forum specjalistycznego Dentonet.pl postanowiono zaproponować rodzicom pacjenta podjęcie próby zabiegu ekstruzyjnego, na co przystali.
Po dziesięciu dniach od pojawienia się pacjenta w gabinecie i zaopatrzeniu się w odpowiednie materiały do zabiegu przystąpiono do dalszych czynności (zdj. 6).
W pierwszej kolejności dogięto odpowiednio drut klamrowy 0,7 mm w postaci haka do zacementowania w kanale. Dodatkowo na jego powierzchni wykonano nacięcia turbiną w celu lepszej retencji w cemencie tymczasowym (zdj. 7).
Kolejną bardzo ważną czynnością było skonstruowanie belki wyciągu ekstruzyjnego, także z drutu klamrowego. W celu wyeliminowania obracania się drutu w materiale kompozytowym powierzchnię dokoronową ścięto wiertłem turbinowym na płasko. Belkę wyciągu zaprojektowano tak, aby zacementować ją na zębach siecznych przyśrodkowych z jednej strony i na kle z drugiej. Najtrudniejszą czynnością okazało się takie jej wyprofilowanie, aby pętla zaczepu wypadała w długiej osi zęba, na wprost zacementowanego haka (zdj. 8).
Doklejenie belki wykonano przy użyciu materiału kompozytowego typu flow z pełną procedurą adhezyjną (zdj. 9).
Końcową czynnością było założenie właściwego elastycznego wyciągu z gumki ortodontycznej oraz delikatne podcięcie w znieczuleniu nasiękowym więzadeł okrężnych od strony wargowej.
Dla oceny tempa wymuszonego wyrzynania zmierzono długość pozostałej powierzchni wargowej zęba od linii dziąsła brzeżnego, która wynosiła 3 mm. W chwili wyjścia pacjenta z gabinetu wyczuwał on lekkie pociąganie korzenia niewywołujące odczuć negatywnych (zdj. 10).
Trudna ocena przyłożonej siły oraz małe doświadczenie ortodontyczne skutkowały tym, że po 5 dniach podczas wizyty kontrolnej okazało się, iż korzeń wysunął się na długość 1,5 mm. Znacznie zwiększyła się też jego ruchomość. Aktywowano ponownie wyciąg, wymieniając ogniwo łańcuszka i starając się to zrobić z mniejszą siłą (zdj. 11).
Po 12 dniach od momentu pierwszej aktywacji wyciągu doszło do ekstruzji korzenia na długość 2–2,5 mm. Uzyskane wartości i stan kliniczny nie pozwalały jeszcze na otrzymanie prawidłowego ferrule, podjęto jednak decyzje o czasowej stabilizacji korzenia w celu odbudowy ubytku kostnego po wysuwającym się korzeniu (zdj. 12).
Zdjęto wyciąg elastyczny, zakładając ligaturę metalową bez wywierania siły ciągnącej.
Po kilku kolejnych dniach odcięto belkę wyciągu i doklejono od strony podniebiennej drut retencyjny, przeplatając go przez oczko haka. Jednocześnie wykonano tymczasową odbudowę kompozytową korony (zdj. 13–15).
Po 8 tygodniach obraz na zdjęciu rentgenowskim (RTG) uwidocznił bardzo dobrą adaptację kości do nowej sytuacji (zdj. 16). Postanowiono więc ponownie założyć wyciąg, po 11 dniach uzyskując wartość ekstruzji na poziomie dalszych 1,5 mm (zdj. 17, 18).
Kolejnym krokiem było zdjęcie „rusztowania” i zabezpieczenie, jak poprzednio, korzenia na okres stabilizacji.
Wykonano tymczasową odbudowę kompozytową. Świadomie wykonano ją w innym kolorze niż własne zęby pacjenta. Co nie przeszkadza mu jednak użytkować jej już kilka miesięcy (zdj. 19–21).
Aktualnie korzeń jest stabilny, docelowo przeznaczony do wzmocnienia wkładem z włókna szklanego i odbudową koroną porcelanową na podbudowie z tlenku cyrkonu.
Jak widać na pokazanym przykładzie, relatywnie prosta procedura pozwala w sytuacjach podbramkowych na ratowanie czegoś, co w innym przypadku doprowadziłoby do utraty zęba.
Wymuszone wyrzynanie stanowi alternatywę procedur chirurgicznych, może także wspomagać przyszłe leczenie implantologiczne.
