Tworzenie się płytki nazębnej rozpoczyna się przytwierdzeniem do powierzchni zębów warstwy ślinowych glikoprotein. Przyłączają się do nich przeciwciała. Ta pierwsza warstwa makromolekuł nosi nazwę błonki nabytej (inaczej pelikuli) i zmienia właściwości powierzchni zębów, modyfikuje ją, sprzyjając w ten sposób adhezji pierwszych bakterii. Zaraz po zasiedleniu pelikuli bakterie zmieniają swoje zachowanie. Zaczynają szybko się powiększać i namnażać. Nawarstwianie się bakterii zmienia warunki życia głębszych warstw płytki poprzez zmniejszenie ilości tlenu, modyfikację sposobu odżywiania i spowolnienie wzrostu drobnoustrojów.
POLECAMY
Pierwsze warstwy płytki nazębnej to paciorkowce, fakultatywne beztlenowce Gram-dodatnie. Następnie pojawiają się pałeczki Gram-dodatnie. Rzadkie na początku, bardzo szybko namnażają się, współzawodnicząc z paciorkowcami. Kumulacji bakterii sprzyja produkcja substancji zewnątrzkomórkowej. Dzięki niej do skupiska przyłączają się bakterie Gram-ujemne. Z czasem pojawia się między drobnoustrojami szereg interakcji: pozytywnych – jak wymiana pożywienia, ale także negatywnych, kiedy np. bakteriocyny jednego gatunku hamują namnażanie współzawodniczących innych gatunków. Warstwa najbardziej zewnętrzna biofilmu jest najmniej stabilna i przykrywa warstwy leżące poniżej, bardziej stałe. Różnice w stężeniu tlenu, na niekorzyść warstw głębokich, sprzyjają namnażaniu w nich bakterii beztlenowych. O zagęszczeniu drobnoustrojów decyduje dostępność składników odżywczych, a konsekwencją nadpopulacji jest postępujące hamowanie namnażania. Zwolnieniu metabolizmu towarzyszy produkcja polisacharydów i pojawiające się modyfikacje ściany bakteryjnej.
Konsekwencją obecności polimerów zewnątrzkomórkowych i zwolnienia metabolizmu bakterii można tłumaczyć nieskuteczność działania preparatów antyseptycznych i antybiotyków, szczególnie jeśli struktura biofilmu nie jest naruszona (np. szczotkowaniem).
Z czasem biofilm ulega mineralizacji i powstaje kamień. Proces jego tworzenia rozpoczyna się wewnątrz niektórych bakterii lub w matrycy zewnątrzkomórkowej. Kamień nazębny, bez względu czy nad-, czy poddziąsłowy jest szczególnym miejscem kolonizacji bakterii. Jest w tak silny sposób związany z powierzchnią zęba (jego kryształy bliskie są w swej strukturze tym, z których zbudowane jest szkliwo, zębina, cement, wbudowują się one w nieregularności powierzchni zęba), że może zostać usunięty wyłącznie w gabinecie stomatologicznym. Sam nie jest bezpośrednio patogenny. Zawsze jednak pokryty labilną warstwą bakterii stanowi doskonałe miejsce retencji biofilmu ze wszystkimi patologicznymi konsekwencjami.
Konkluzja na wstępie?
Stowarzyszenia drobnoustrojów, które zakładają swoje kolonie, rozmnażają się i współuczestniczą w społeczności gatunków zasiedlających jamę ustną, tworzą stałą mikroflorę. Relatywnie zachowują się one stabilnie w swoim środowisku tak długo, dopóki jakaś znacząca transformacja tego nie zmieni. Ma to miejsce szczególnie podczas zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego, zmniejszonego wydzielania śliny czy zwiększenia częstotliwości spożywania pokarmów bogatych w cukry. Zjawisko stabilności zostało określone mianem „homeostazy mikrobiologicznej”. Jej owocem są też pozytywne zjawiska dla organizmu, tu jamy ustnej. Drobnoustroje na stałe w niej bytujące stwarzają niekorzystne warunki dla rozmnażania się szczepów bakterii z zewnątrz, często o charakterze patologicznym. Uniemożliwiają one ich kolonizację, ograniczają zdobycie składników odżywczych, produkują substancje dla nich szkodliwe. Stała mikroflora jamy ustnej stymuluje prawidłowy rozwój systemu odpornościowego, szczególnie miejscowego, a hamuje szkodliwe jego reakcje. Drobnoustroje współuczestniczą również w dbaniu o prawidłową strukturę budowy zewnętrznej warstwy błony śluzowej.
Stąd walka o całkowitą eliminację biofilmu jest tyle niemożliwa, ile równocześnie może zagrażać zdrowiu całej jamy ustnej. Tylko więc skoncentrowanie się na kontroli jego rozwoju stanowić powinno zasadniczy cel higieny jamy ustnej. Można też pokusić się o hipotezę, że uzupełnieniem profilaktyki powinna stać się eliminacja tych czynników, które transformują środowisko w taki sposób, że sprzyja rozmnażaniu szczepów patologicznych z ryzykiem pojawienia się patologii.
Związki czynne, obecne w pastach do zębów i płynach do płukania, kontrolujące rozwój drobnoustrojów
Chlorheksydyna
To aktualnie najszerzej stosowany związek chemiczny w preparatach do higieny jamy ustnej. Jego używanie często nosi nazwę chemicznego szczotkowania zębów. Jako jedyny bowiem może okresowo, w szczególnych sytuacjach, skutecznie zastępować mechaniczne, z użyciem szczoteczki oczyszczanie zębów. Chlorheksydyna jest skutecznym środkiem antyseptycznym w stosunku do bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, drożdżaków i innych grzybów. Swą przewagę nad innymi związkami chemicznymi zawdzięcza nie tylko skuteczności działania, lecz także zdolności łączenia się z błoną śluzową jamy ustnej, hydroksyapatytami szkliwa, glikoproteinami i fosfoproteinami śliny, co potęguje i przedłuża jej działanie. Chlorheksydynę można wykryć nawet w 24 godziny po jednorazowym przepłukaniu jamy ustnej. Działanie bakteriobójcze, hamujące proces adhezji bakterii do powierzchni zęba i odkładania się płytki nazębnej, zapewnia jej opinię skutecznego środka przeciwpróchniczego i przeciwzapalnego, często stosowanego w postaci pasty do zębów. Taka właśnie postać chlorheksydyny pozbawia ją jej skutków ubocznych w postaci przebarwienia zębów przy dłuższym stosowaniu. Pasty do zębów z jej zawartością powinny być zarezerwowane dla pacjentów ze stanem aktywnym choroby przyzębia, szczególnie w fazie początkowej oraz chirurgicznej leczenia, kiedy zależy im na maksymalnie szybkiej eliminacji stanu zapalnego dziąseł.
Triklosan/kopolimer
Szeroki zakres aktywności przeciwbakteryjnej triklosanu, w połączeniu z kopolimerem poliwinylo-metylowym i kwasem maleinowym (PVM-Ma) pozwalającym na jego długotrwałe działanie, umieścił go na liście związków aktywnych szeroko aktualnie stosowanych w pastach do zębów. Jego działanie jest dwukierunkowe: przeciwbakteryjne oraz inhibujące mediatory reakcji zapalnej. Z jednej strony redukuje on powstawanie płytki nazębnej i hamuje tworzenie kwasów przez bakterie, równocześnie zaburza szlak przemian kwasu arachidonowego w kierunku powstawania mediatorów zapalnych: PGE2, leukotrienów, lipoksyn. Tym samym zmniejsza nasilenie toczącego się stanu zapalnego. Pasty z jego zawartością warte są polecenia pacjentom w celach profilaktycznych do codziennej higieny oraz w początkowych, łagodnych stanach zapalnych dziąseł.
Sanguinaryna
Nieco słabsze działanie hamujące odkładanie się płytki bakteryjnej posiada alkaloid pochodzenia roślinnego, wyciąg z kłączy Ma działanie przeciwzapalne i przeciwpróchnicze.
Jony cynawe
Jon cynawy wykazuje właściwości antybakteryjne, zaburzając metabolizm bakterii. Hamuje tworzenie się biofilmu, rozmnażanie bakterii powodujących stan zapalny dziąseł, pobudza naturalną ich regenerację. Równocześnie wykazuje własności przeciwpróchnicze. Warto wykorzystać te cechy w fazie podtrzymującej efekty aktywnej terapii tkanek przyzębia.
Propolis
Kit pszczeli to produkt trawienia roślinnych substancji żywicznych i balsamicznych. W jego skład wchodzą także olejki eteryczne, pyłek kwiatowy oraz witaminy E, B, prowitamina A oraz mikroelementy. Posiada on silne właściwości regeneracyjne, antybakteryjne, znieczulające, przeciwobrzękowe, immunomodulujące, przyspiesza gojenie. Ułatwia regenerację wszelkiego rodzaju mikrourazów, drobnych skaleczeń i otarć dziąseł.
Substancje pochodzenia roślinnego: zioła, wyciąg torfowy
Leczenie ziołami jest tak stare jak stare są wszelkiego rodzaju choroby i dolegliwości – i ono znalazło miejsce w stomatologii. Terapia ziołowa bywa bardzo skuteczna i zdarza się, że może zastąpić chemioterapeutyki. Zioła wchodzące w skład past do zębów mają działanie przeciwzapalne, ściągające i bakteriostatyczne. Rumianek np. z aktywnym składnikiem a-bisabololem, hamuje syntezę prostaglandyn, leukotrienów, hamuje uwalnianie histaminy, serotoniny i bradykininy, ma dzięki temu działanie przeciwzapalne, antybakteryjne, przeciwbólowe. Liście szałwii wykazują działanie przeciwzapalne, antyseptyczne i grzybobójcze. Mięta pieprzowa prócz odświeżającego zapachu odznacza się właściwościami antybakteryjnymi, przeciwzapalnymi, a dodatkowo działając na receptory zimna, daje uczucie chłodzenia w zapalnie zmienionej tkance. Ziele jeżówki purpurowej działa stymulująco na układ odpornościowy. Liście eukaliptusa odznaczają się działaniem bakteriobójczym w stosunku do bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich, a także przeciwbólowym. Liście aloesu zawierają tzw. substancje czynne, sole mineralne, witaminy, które wzmagają mechanizmy obronne organizmu, przyspieszają gojenie. Ziele melisy, goździka, tymianku oraz mirra mają właściwości przeciwzapalne i dezynfekujące. Wyciąg torfowy wywiera wpływ na własności fagocytarne i bakteriobójcze krwi, pobudza układ limfatyczny, działa przeciwalergicznie i proregeneracyjnie.
Pirofosforany sodu, krzemionki koloidalne i inne substancje redukujące odkładanie się kamienia nazębnego
Niewątpliwie zasadniczym zadaniem past do zębów jest ułatwienie oczyszczania zębów z resztek pokarmowych, złogów płytki bakteryjnej, nadanie im gładkości i wypolerowanie powierzchni. Dzięki temu pozwala się na aktywne działanie naturalnego oczyszczania i profilaktycznego działania śliny i substancji w niej zawartych (wapnia, fosforanów, immunoglobulin, lizozymu, laktoferyny, związków buforujących). Środki ścierne i polerujące stanowią ok. 50% masy pasty, są to węglany wapnia, pirofosforany sodu, krzemionka koloidalna, ziarna polimetakrylanu metylu, polichlorku winylu. Związki te korzystnie redukują odkładanie się kamienia nazębnego, hamują krystalizację płytki nazębnej. Wchodzą w skład każdej pasty do zębów, w różnych proporcjach, w szczególnie dużej ilości w tych, opatrzonych napisem „anti cam”.
Wieloletnie obserwacje, nawyki i dowody empiryczne wskazują, że szczotkowanie zębów zawsze utożsamiane będzie z użyciem pasty do zębów, a ta uznawana będzie za zasadniczy nośnik substancji odpowiedzialnych za chemiczną kontrolę płytki nazębnej oraz innych, pozytywnie wpływających na środowisko jamy ustnej.
Płyny do płukania jamy ustnej
Coraz częściej producenci proponują duet pasta plus płyn. Oba produkty mają ten sam charakter działania, użyte te same substancje aktywne z założenia uzupełniają się, docierając do wszystkich miejsc, nawet trudno dostępnych w jamie ustnej. Zasadniczo płukanki stają się koniecznością u pacjentów z podwyższonym ryzykiem próchnicy, nadwrażliwością szyjek zębowych, erozją szkliwa, noszących uzupełnienia protetyczne (szczególnie te ruchome) oraz u osób ze stanem zapalnym przyzębia.
Bez szczotkowania zębów ani rusz!
Przy aktualnych założeniach profilaktyki tylko staranne, mechaniczne usunięcie resztek pokarmowych i biofilmu pozwala wyeksponować powierzchnię zęba na zbawienne, profilaktyczne działanie śliny i substancji aktywnych (antybakteryjnych) zawartych w paście czy płukance nazębnej.
Dlatego też w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat szczoteczka do zębów jako zasadniczy przybór do mechanicznego usuwania płytki nazębnej przeszła prawdziwą rewolucję. Historią są już te z naturalnym, twardym włosiem, uszkadzające powierzchnię szkliwa lub raniące dziąsła, na których chętnie rozmnażały się bakterie. Aktualnie zastąpiły je szczoteczki ze specjalnie spreparowanymi, wygładzonymi, zaokrąglonymi na końcu włóknami syntetycznymi lub opracowanymi analogicznie jak szlif diamentu, o różnym stopniu twardości (z preferencją w kierunku miękkich). Często włókna części pracującej szczoteczki uzupełniane są gumowymi wypustkami lub kielichami, wzmacniającymi efekt polerujący szczoteczki lub uzdatniane są nanosrebrem dla ograniczenia rozwoju bakterii. Ewolucja szczoteczek do zębów sprawia, że pacjent w krótkim czasie potrafi odczuć komfort i zauważyć efekt zastosowanej nowej technologii w szczoteczce. Stomatolog natomiast zauważa eliminację płytki nazębnej na trudno dostępnych powierzchniach zębów.
Wybór szczoteczek do zębów jest ogromny, niełatwo jest uzasadniać przewagę zalet jednych modeli nad drugimi. Zawsze w wyborze tej najwłaściwszej powinien pomóc lekarz stomatolog. Gdy częściej pojawia się próchnica na powierzchniach żujących zębów, lepsza będzie szczoteczka z równą długością wszystkich pęczków włosia. Ukośny lub wielopoziomowy układ włókien zapewnia lepszą penetrację przestrzeni międzyzębowych. Masaż dziąseł ułatwią dłuższe i bardziej miękkie zewnętrzne włókna, przy krótszych i twardszych wewnętrznych, które oczyszczą zęby. Szczoteczka o zwężonej małej główce z dłuższymi włóknami na jej końcu lepiej doczyści ostatnie zęby trzonowe (szczególnie ich dystalne powierzchnie). Zniekształcenie pęczków włókien, zmiana koloru pęczków tzw. wskaźnikowych, to sygnał do wymiany szczoteczki. Zużyta szczoteczka może bowiem uszkadzać powierzchnię zębów i ranić dziąsła. Aktualnie dostępne szczoteczki nie wymagają żadnych zabiegów dezynfekcyjnych poza wypłukaniem po użyciu w strumieniu bieżącej wody. Ustawienie włosiem do góry, w przewiewnym miejscu pozwala na szybkie wyschnięcie i odzyskanie sztywności włosia. Dostępne są już także w Polsce szczoteczki do zębów (Philips) z dostawką, która zawiera maleńką lampę bakteriobójczą służącą do zdezynfekowania końcówki szczotkującej.
Elektryczne szczoteczki do zębów
Prawdziwą perełką pośród przyborów do utrzymania higieny jamy ustnej są elektryczne szczoteczki do zębów. Łączą one komfort użycia, skuteczność i bezpieczeństwo, tak w profilaktyce, jak i terapii schorzeń jamy ustnej. Ich rozwój techniczny sprawił, że wysuwane wcześniej przez klinicystów zarzuty pod ich adresem (np. predysponowanie do recesji dziąseł i pogłębianie już istniejących) stały się już teraz nieaktualne. Wcześniej zalecane były przede wszystkim dla osób z problemami z motoryką kończyny górnej (urazy, złamania, niedowłady, parkinsonizm), upośledzonych umysłowo (u których o higienę jamy ustnej dbać muszą dodatkowo osoby trzecie). Chętnie kupowane też były przez „leniuszków” lub gadżeciarzy.
Aktualnie dostępne szczoteczki elektryczne stanowią idealne rozwiązanie zastępujące szczoteczki tradycyjne (manualne), a nawet je przewyższające w efektywności i skuteczności profilaktyczno-leczniczej. Prym wiodą szczoteczki soniczne (Philips) oraz oscylacyjno-rotacyjne. Szczoteczki elektryczne nowej generacji lepiej usuwają złogi nazębne niż szczoteczki tradycyjne, a badania dowodzą, że ich użycie jest bezpieczne w stosunku zarówno do tkanek twardych zębów, jak i miękkich, czyli dziąseł. Z obserwacji wynika też, że pacjenci korzystający ze szczoteczek elektrycznych wydłużają czas poświęcony na higienę jamy ustnej w porównaniu z użytkownikami szczoteczek tradycyjnych i częściej przestrzegają rytuału dwukrotnie w ciągu dnia, który trwa każdorazowo 2 minuty. Sprzyjają temu dodatkowe urządzenia montowane w szczoteczkach: sygnalizatory dźwiękowe, świetlne, także ekrany wyświetlające wszystkie informacje (tryb szczotkowania, czas, siłę nacisku, kolejność szczotkowania kwadrantów).
Przybory higieniczne
Mimo jednak prawidłowego i sumiennego szczotkowania z zastosowaniem właściwej szczoteczki i pasty do zębów zaleca się stosowanie dodatkowych przyborów higienicznych: nitek, wykałaczek, szczoteczek międzyzębowych, stymulatorów dziąsłowych, irygatorów wodnych. Nie wszystkie bowiem miejsca są dostępne dla podstawowego środka do higieny jamy ustnej, jakim jest szczoteczka (także elektryczna). Należą do nich: powierzchnie styczne, przestrzenie międzyzębowe, przestrzenie pod przęsłami mostów, okolice stałych aparatów ortodontycznych, szyn i ligatur unieruchamiających, implanty zębowe, furkacje korzeni, głębokie kieszonki dziąsłowe, bruzdy i zagłębienia na powierzchniach żujących.
Z reguły powierzchnie styczne to najgorzej oczyszczane miejsca w jamie ustnej. Wynika to z utrudnionego dostępu do nich dla włosia szczoteczki, zależy też od stanu brodawki międzyzębowej, ustawienia zębów, obecności wypełnień. Nici dentystyczne (woskowane, niewoskowane, z fluorem, taśmy i superfloss) wskazane są przy bardzo wąskich przestrzeniach. Mogą z nich już korzystać dzieci powyżej 10. roku życia. Dzięki umiejętnemu posługiwaniu się nimi można usunąć nawet płytkę poddziąsłową okolicy, unikając jednak ruchów poziomych, kiedy nitka nie ma kontaktu z powierzchnią zęba i może uszkodzić nabłonek łączący.
Nitkę należy stosować przed szczotkowaniem, aby fluor zawarty w paście do zębów mógł wnikać w powierzchnię styczną. Nie dotyczy to nici z fluorem oraz woskowanych. Te ostatnie pozostawiają cienką warstwę wosku, utrudniającą wnikanie fluoru z pasty. Nitka, szczególnie niewoskowana, często ulega zerwaniu na szorstkich brzegach wczesnych, ukrytych ubytków próchniczych, nieszczelnych wypełnień, kamienia poddziąsłowego. Jest też więc dla pacjenta prostym środkiem diagnostycznym. Superfloss to odmiana nitki, która pocięta już na odpowiedniej długości części, na swym przebiegu posiada zgrubiały fragment umożliwiający czyszczenie ponad przęsłami mostów. Uwaga na nitki pokryte teflonem – można nimi przeciąć brodawkę dziąsłową, skaleczyć dziąsła.
Nieco szersze przestrzenie międzyzębowe, z recesją brodawki dziąsłowej, odsłonięte bifurkacje i trifurkacje korzeniowe można czyścić za pomocą wykałaczek. Wykonywane są one z miękkiego drewna, najczęściej brzozowego, mają trójkątny przekrój. Używać należy lekko nasiąkniętej śliną wykałaczki (jest bardziej elastyczna). Wprowadzać podstawą trójkąta w kierunku dziąsła, a ostrym zakończeniem w stronę powierzchni żującej lub brzegu siecznego. Wykałaczki nie wolno stosować przy zdrowym przyzębiu i zachowanych brodawkach dziąsłowych.
Szczoteczki międzyzębowe i jednopęczkowe
Szczoteczki międzyzębowe mogą przypominać szczotkę do mycia butelek lub szczoteczkę do zębów z jednym pęczkiem. Szczoteczka typu butelkowego (stożkowa lub cylindryczna) doskonale oczyszcza szerokie, otwarte przestrzenie, zachyłki pod przęsłami mostów, stałymi szynami unieruchamiającymi zęby.
Szczoteczka jednopęczkowa prawidłowo doczyszcza: bifurkacje i trifurkacje, implanty zębowe, dystalne ścianki ostatnich trzonowców, nisze między stłoczonymi, nieprawidłowo ustawionymi zębami w łuku, zęby poza łukiem, stałe aparaty ortodontyczne.
Stymulator dziąsłowy i irygator
Płytkę nazębną okolicy międzyzębowej usuwa też stymulator dziąsłowy (o kształcie stożka gumowego, wymiennego, różnej twardości). Równocześnie poprawia on krążenie w częściowo zniszczonej brodawce, przyspiesza jej rogowacenie, poprawia ukrwienie, pozwalając na częściową regenerację tkanek. Polecany jest szczególnie po zabiegach chirurgicznych.
Irygator wodny usuwa resztki pokarmowe z trudno dostępnych miejsc, uzupełnień protetycznych czy aparatów ortodontycznych. Jeżeli wyposażony jest we własny zbiornik wodny, do irygacji może być użyty roztwór preparatu przeciwzapalnego. Nie zastąpi on jednak skutecznie szczoteczki do zębów.
Zakończenie
Dzięki dynamicznemu rozwojowi nowych technologii oraz metod postępowania w zakresie profilaktyki w ostatnich dziesięcioleciach w krajach zachodnich osoby o zdrowym uzębieniu nie są już traktowane jak niezwykłe zjawisko. Systematyczne, codzienne dbanie o kontrolę rozwoju biofilmu (mechaniczne i chemiczne) nie tylko zapobiega próchnicy i chorobom przyzębia, ale również zapewnia estetykę, świeży oddech i komfort psychiczny pacjentowi, poprawiając tym samym jakość jego życia.
