Dołącz do czytelników
Brak wyników

Z codziennej praktyki

15 stycznia 2018

NR 25 (Marzec 2015)

Dwa niezbędne filary zdrowia jamy ustnej – mechaniczna i chemiczna kontrola biofilmu

0 162

Akumulacja i metabolizm bakterii postrzegane są jako zasadnicza przyczyna zarówno próchnicy, jak i zapalenia struktur podtrzymujących ząb – przyzębia. Drobnoustroje (których liczba gatunków oceniana jest na kilkaset) gromadzą się w postaci złogów biało-kremowych, miękkich i mocno przylegających do powierzchni. Ta heterogeniczna masa, zwana biofilmem, to struktura licznych warstw bakterii, otoczonych polisacharydową matrycą. Odkłada się nie tylko na twardych tkankach zębów, ale także pod dziąsłem brzeżnym, w szczelinie dziąsłowej, na języku, migdałkach i całej błonie śluzowej jamy ustnej, również na uzupełnieniach protetycznych.

Tworzenie się płytki nazębnej rozpoczyna się przytwierdzeniem do powierzchni zębów warstwy ślinowych glikoprotein. Przyłączają się do nich przeciwciała. Ta pierwsza warstwa makromolekuł nosi nazwę błonki nabytej (inaczej pelikuli) i zmienia właściwości powierzchni zębów, modyfikuje ją, sprzyjając w ten sposób adhezji pierwszych bakterii. Zaraz po zasiedleniu pelikuli bakterie zmieniają swoje zachowanie. Zaczynają szybko się powiększać i namnażać. Nawarstwianie się bakterii zmienia warunki życia głębszych warstw płytki poprzez zmniejszenie ilości tlenu, modyfikację sposobu odżywiania i spowolnienie wzrostu drobnoustrojów.

Pierwsze warstwy płytki nazębnej to paciorkowce, fakultatywne beztlenowce Gram-dodatnie. Następnie pojawiają się pałeczki Gram-dodatnie. Rzadkie na początku, bardzo szybko namnażają się, współzawodnicząc z paciorkowcami. Kumulacji bakterii sprzyja produkcja substancji zewnątrzkomórkowej. Dzięki niej do skupiska przyłączają się bakterie Gram-ujemne. Z czasem pojawia się między drobnoustrojami szereg interakcji: pozytywnych – jak wymiana pożywienia, ale także negatywnych, kiedy np. bakteriocyny jednego gatunku hamują namnażanie współzawodniczących innych gatunków. Warstwa najbardziej zewnętrzna biofilmu jest najmniej stabilna i przykrywa warstwy leżące poniżej, bardziej stałe. Różnice w stężeniu tlenu, na niekorzyść warstw głębokich, sprzyjają namnażaniu w nich bakterii beztlenowych. O zagęszczeniu drobnoustrojów decyduje dostępność składników odżywczych, a konsekwencją nadpopulacji jest postępujące hamowanie namnażania. Zwolnieniu metabolizmu towarzyszy produkcja polisacharydów i pojawiające się modyfikacje ściany bakteryjnej. 

Konsekwencją obecności polimerów zewnątrzkomórkowych i zwolnienia metabolizmu bakterii można tłumaczyć nieskuteczność działania preparatów antyseptycznych i antybiotyków, szczególnie jeśli struktura biofilmu nie jest naruszona (np. szczotkowaniem).

Z czasem biofilm ulega mineralizacji i powstaje kamień. Proces jego tworzenia rozpoczyna się wewnątrz niektórych bakterii lub w matrycy zewnątrzkomórkowej. Kamień nazębny, bez względu czy nad-, czy poddziąsłowy jest szczególnym miejscem kolonizacji bakterii. Jest w tak silny sposób związany z powierzchnią zęba (jego kryształy bliskie są w swej strukturze tym, z których zbudowane jest szkliwo, zębina, cement, wbudowują się one w nieregularności powierzchni zęba), że może zostać usunięty wyłącznie w gabinecie stomatologicznym. Sam nie jest bezpośrednio patogenny. Zawsze jednak pokryty labilną warstwą bakterii stanowi doskonałe miejsce retencji biofilmu ze wszystkimi patologicznymi konsekwencjami.

Konkluzja na wstępie?

Stowarzyszenia drobnoustrojów, które zakładają swoje kolonie, rozmnażają się i współuczestniczą w społeczności gatunków zasiedlających jamę ustną, tworzą stałą mikroflorę. Relatywnie zachowują się one stabilnie w swoim środowisku tak długo, dopóki jakaś znacząca transformacja tego nie zmieni. Ma to miejsce szczególnie podczas zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego, zmniejszonego wydzielania śliny czy zwiększenia częstotliwości spożywania pokarmów bogatych w cukry. Zjawisko stabilności zostało określone mianem „homeostazy mikrobiologicznej”. Jej owocem są też pozytywne zjawiska dla organizmu, tu jamy ustnej. Drobnoustroje na stałe w niej bytujące stwarzają niekorzystne warunki dla rozmnażania się szczepów bakterii z zewnątrz, często o charakterze patologicznym. Uniemożliwiają one ich kolonizację, ograniczają zdobycie składników odżywczych, produkują substancje dla nich szkodliwe. Stała mikroflora jamy ustnej stymuluje prawidłowy rozwój systemu odpornościowego, szczególnie miejscowego, a hamuje szkodliwe jego reakcje. Drobnoustroje współuczestniczą również w dbaniu o prawidłową strukturę budowy zewnętrznej warstwy błony śluzowej. 

Stąd walka o całkowitą eliminację biofilmu jest tyle niemożliwa, ile równocześnie może zagrażać zdrowiu całej jamy ustnej. Tylko więc skoncentrowanie się na kontroli jego rozwoju stanowić powinno zasadniczy cel higieny jamy ustnej. Można też pokusić się o hipotezę, że uzupełnieniem profilaktyki powinna stać się eliminacja tych czynników, które transformują środowisko w taki sposób, że sprzyja rozmnażaniu szczepów patologicznych z ryzykiem pojawienia się patologii.

Związki czynne, obecne w pastach do zębów i płynach do płukania, kontrolujące rozwój drobnoustrojów

Chlorheksydyna

To aktualnie najszerzej stosowany związek chemiczny w preparatach do higieny jamy ustnej. Jego używanie często nosi nazwę chemicznego szczotkowania zębów. Jako jedyny bowiem może okresowo, w szczególnych sytuacjach, skutecznie zastępować mechaniczne, z użyciem szczoteczki oczyszczanie zębów. Chlorheksydyna jest skutecznym środkiem antyseptycznym w stosunku do bakterii Gram-dodatnich, Gram-ujemnych, drożdżaków i innych grzybów. Swą przewagę nad innymi związkami chemicznymi zawdzięcza nie tylko skuteczności działania, lecz także zdolności łączenia się z błoną śluzową jamy ustnej, hydroksyapatytami szkliwa, glikoproteinami i fosfoproteinami śliny, co potęguje i przedłuża jej działanie. Chlorheksydynę można wykryć nawet w 24 godziny po jednorazowym przepłukaniu jamy ustnej. Działanie bakteriobójcze, hamujące proces adhezji bakterii do powierzchni zęba i odkładania się płytki nazębnej, zapewnia jej opinię skutecznego środka przeciwpróchniczego i przeciwzapalnego, często stosowanego w postaci pasty do zębów. Taka właśnie postać chlorheksydyny pozbawia ją jej skutków ubocznych w postaci przebarwienia zębów przy dłuższym stosowaniu. Pasty do zębów z jej zawartością powinny być zarezerwowane dla pacjentów ze stanem aktywnym choroby przyzębia, szczególnie w fazie początkowej oraz chirurgicznej leczenia, kiedy zależy im na maksymalnie szybkiej eliminacji stanu zapalnego dziąseł.

Triklosan/kopolimer

Szeroki zakres aktywności przeciwbakteryjnej triklosanu, w połączeniu z kopolimerem poliwinylo-metylowym i kwasem maleinowym (PVM-Ma) pozwalającym na jego długotrwałe działanie, umieścił go na liście związków aktywnych szeroko aktualnie stosowanych w pastach do zębów. Jego działanie jest dwukierunkowe: przeciwbakteryjne oraz inhibujące mediatory reakcji zapalnej. Z jednej strony redukuje on powstawanie płytki nazębnej i hamuje tworzenie kwasów przez bakterie, równocześnie zaburza szlak przemian kwasu arachidonowego w kierunku powstawania mediatorów zapalnych: PGE2, leukotrienów, lipoksyn. Tym samym zmniejsza nasilenie toczącego się stanu zapalnego. Pasty z jego zawartością warte są polecenia pacjentom w celach profilaktycznych do codziennej higieny oraz w początkowych, łagodnych stanach zapalnych dziąseł. 

Sanguinaryna

Nieco słabsze działanie hamujące odkładanie się płytki bakteryjnej posiada alkaloid pochodzenia roślinnego, wyciąg z kłączy Ma działanie przeciwzapalne i przeciwpróchnicze.

Jony cynawe

Jon cynawy wykazuje właściwości antybakteryjne, zaburzając metabolizm bakterii. Hamuje tworzenie się biofilmu, rozmnażanie bakterii powodujących stan zapalny dziąseł, pobudza naturalną ich regenerację. Równocześnie wykazuje własności przeciwpróchnicze. Warto wykorzystać te cechy w fazie podtrzymującej efekty aktywnej terapii tkanek przyzębia.

Propolis 

Kit pszczeli to produkt trawienia roślinnych substancji żywicznych i balsamicznych. W jego skład wchodzą także olejki eteryczne, pyłek kwiatowy oraz witaminy E, B, prowitamina A oraz mikroelementy. Posiada on silne właściwości regeneracyjne, antybakteryjne, znieczulające, przeciwobrzękowe, immunomodulujące, przyspiesza gojenie. Ułatwia regenerację wszelkiego rodzaju mikrourazów, drobnych skaleczeń i otarć dziąseł. 

Substancje pochodzenia roślinnego: zioła, wyciąg torfowy

Leczenie ziołami jest tak stare jak stare są wszelkiego rodzaju choroby i dolegliwości – i ono znalazło miejsce w stomatologii. Terapia ziołowa bywa bardzo skuteczna i zdarza się, że może zastąpić chemioterapeutyki. Zioła wchodzące w skład past do zębów mają działanie przeciwzapalne, ściągające i bakteriostatyczne. Rumianek np. z aktywnym składnikiem a-bisabololem, hamuje syntezę prostaglandyn, leukotrienów, hamuje uwalnianie histaminy, serotoniny i bradykininy, ma dzięki temu działanie przeciwzapalne, antybakteryjne, przeciwbólowe. Liście szałwii wykazują działanie przeciwzapalne, antyseptyczne i grzybobójcze. Mięta pieprzowa prócz odświeżającego zapachu odznacza się właściwościami antybakteryjnymi, przeciwzapalnymi, a dodatkowo działając na receptory zimna, daje uczucie chłodzenia w zapalnie zmienionej tkance. Ziele jeżówki purpurowej działa stymulująco na układ odpornościowy. Liście eukaliptusa odznaczają się działaniem bakteriobójczym w stosunku do bakterii Gram-ujemnych i Gram-dodatnich, a także przeciwbólowym. Liście aloesu zawierają tzw. substancje czynne, sole mineralne, witaminy, które wzmagają mechanizmy obronne organizmu, przyspieszają gojenie. Ziele melisy, goździka, tymianku oraz mirra mają właściwości przeciwzapalne i dezynfekujące. Wyciąg torfowy wywiera wpływ na własności fagocytarne i bakteriobójcze krwi, pobudza układ limfatyczny, działa przeciwalergicznie i proregeneracyjnie.

Pirofosforany sodu, krzemionki koloidalne i inne substancje redukujące odkładanie się kamienia nazębnego

Niewątpliwie zasadniczym zadaniem past do zębów jest ułatwienie oczyszczania zębów z resztek pokarmowych, złogów płytki bakteryjnej, nadanie im gładkości i wypolerowanie powierzchni. Dzięki temu pozwala się na aktywne działanie naturalnego oczyszczania i profilaktycznego działania śliny i substancji w niej zawartych (wapnia, fosforanów, immunoglobulin, lizozymu, laktoferyny, związków buforujących). Środki ścierne i polerujące stanowią ok. 50% masy pasty, są to węglany wapnia, pirofosforany sodu, krzemionka koloidalna, ziarna polimetakrylanu metylu, polichlorku winylu. Związki te korzystnie redukują odkładanie się kamienia nazębnego, hamują krystalizację płytki nazębnej. Wchodzą w skład każdej pasty do zębów, w różnych proporcjach, w szczególnie dużej ilości w tych, opatrzonych napisem „anti cam”.

Wieloletnie obserwacje, nawyki i dowody empiryczne wskazują, że szczotkowanie zębów zawsze utożsamiane będzie z użyciem pasty do zębów, a ta uznawana będzie za zasadniczy nośnik substancji odpowiedzialnych za chemiczną kontrolę płytki nazębnej oraz innych, pozytywnie wpływających na środowisko jamy ustnej.

Płyny do płukania jamy ustnej

Coraz częściej producenci proponują duet pasta plus płyn. Oba produkty mają ten sam charakter działania, użyte te same substancje aktywne  z założenia uzupełniają się, docierając do wszystkich miejsc, nawet trudno dostępnych w jamie ustnej. Zasadniczo płukanki stają się koniecznością u pacjentów z podwyższonym ryzykiem próchnicy, nadwrażliwością szyjek zębowych, erozją szkliwa, noszących uzupełnienia protetyczne (szczególnie te ruchome) or...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy