Pacjentka, lat 39, zgłosiła się do gabinetu w celu poprawienia estetyki uśmiechu. Problem typowy, ale pacjentka zdecydowanie bardziej wymagająca niż przeciętny pacjent w gabinecie.
POLECAMY
Z wywiadu: brak jakichkolwiek dolegliwości ze strony górnych siekaczy, pacjentka zgłaszała jednak krwawienie i niewielkie dolegliwości bólowe dziąsła nad zębem 11.
W badaniu klinicznym: siekacze boczne i przyśrodkowe szczęki z nieszczelnymi, przebarwionym wypełnieniami kompozytowymi, ząb 11 pokryty kompozytem na powierzchni wargowej, ze znacznym przekonturowaniem wypełnienia przy brzegu dziąsłowym. Przewlekły stan zapalny dziąsła brzeżnego po stronie wargowej zęba 11, z niewielkim wysiękiem surowiczo-krwistym, bez wysięku ropnego. Higiena jamy ustnej bardzo dobra.
Na zdjęciu pantomograficznym (RTG) brak widocznych zmian okołowierzchołkowych w rejonie górnych siekaczy (zdj. 1–6).
Ze względu na duży stopień utraty twardych tkanek zębów korekta estetyczna licówkami z porcelany napalanej była w tym przypadku co najmniej bardzo ryzykowana, a wręcz niemożliwa. Z kolei oszlifowanie zębów pod korony pełnoceramiczne wydawało się rozwiązaniem zbyt drastycznym, tym bardziej że pacjentka życzyła sobie leczenia estetycznego, ale jak najmniej inwazyjnego. W związku z tym jako leczenie z wyboru zaproponowano uzupełnienie brakujących tkanek zębów techniką adhezyjnej odbudowy ceramicznej (ang. bonded porcelain restoration – BPR).
Zaletą tego typu odbudowy protetycznej jest stosunkowo oszczędna preparacja zębów, a także lepsza tolerancja uzupełnienia ze strony przyzębia brzeżnego ze względu na to, że duża część uzupełnienia nie znajduje się bezpośrednio w obszarze przydziąsłowym.
Pierwszym etapem leczenia było ustalenie z pacjentką, jakiego kształtu zębów oczekuje oraz dobranie koloru porcelany. Pacjentka nie zgodziła się na wcześniejsze przygotowanie uzupełnień próbnych wax-up i mock-up ze względu na dodatkowe koszty i czas, z jakimi wiąże się taka procedura (zdj. 7).
Przed usunięciem starych wypełnień kompozytowych i oszlifowaniem zębów pobrano wycisk szczęki, niezbędny do późniejszego przygotowania licówek tymczasowych.
Wszystkie zabiegi były wykonywane w powiększeniu, pod kontrolą mikroskopu operacyjnego i w znieczuleniu miejscowym (Ubistesin 4%).
Po oszlifowaniu zębów upewniono się, pod kontrolą mikroskopu, że w żadnym miejscu na dnie ubytków nie zostały uszkodzone rogi miazgi.
Po usunięciu starych wypełnień udało się wykonać preparację zębów bez podcieni, nie było więc potrzebne dodatkowe korygowanie kształtu oszlifowanych powierzchni za pomocą nowych wypełnień kompozytowych. Dzięki temu przy późniejszym cementowaniu uzupełnień ceramicznych siła i jakość adhezji były jednakowo trwałe na całej powierzchni (zdj. 8, 9).
Po preparacji zrobiono wycisk szczęki polieterową masą wyciskową Impregum Penta Soft (3M ESPE) oraz wycisk zębów przeciwstawnych i rejestrację zgryzu. Oszlifowane zęby zaopatrzono licówkami tymczasowymi z materiału Protemp (3M ESPE) (zdj. 10, 11).
Ze względu na duży stopień zniszczenia zębów zdecydowano się na wykonanie uzupełnień ceramicznych na podbudowie z tlenku cyrkonu. Gwarantowało to większą trwałość uzupełnienia niż porcelana typu press, a ponieważ pacjentka miała stosunkowo małą przezierność tkanek twardych pozostałych zębów, nie było obaw co do uzyskania dobrego efektu kosmetycznego uzupełnienia (zdj. 12, 13).
Na kolejnej wizycie poproszono pacjentkę o zaakceptowanie kształtu uzupełnień ceramicznych na modelu (zdj. 14–18).
Dopiero po zaakceptowaniu przez nią pracy zdjęto licówki tymczasowe i po dokładnym oczyszczeniu i osuszeniu zębów skontrolowano już w ustach pacjentki kolor, kształt i szczelność brzeżną uzupełnienia ceramicznego. Na tym etapie pacjentka jeszcze raz została poproszona o zaakceptowanie koloru i kształtu pracy protetycznej, a następnie potwierdziła to swoim podpisem w karcie klinicznej.
Uzupełnienia ceramiczne zostały wykonane na podbudowie z tlenku cyrkonu, nie było więc potrzebne wytrawianie ich wewnętrznej powierzchni kwasem fluorowodorowym, jak w przypadku licówek wykonanych w technice press lub porcelany napalanej.
Zdecydowano się zacementować pracę na kompozytowym cemencie podwójnie wiążącym Panavia F z oryginalnym systemem wiążącym ED Primer (Kuraray), głównie ze względu na łatwość i przewidywalność cementowania za pomocą tego materiału. Ponieważ licówki na podbudowie w tlenku cyrkonu są prawie nieprzezierne, kolor kompozytu użytego do cementowania nie miał większego znaczenia i nie wpłynął na ostateczny kolor odbudowy kosmetycznej (zdj. 19–26).
Po ostatecznym zacementowaniu pracy protetycznej pacjentka była bardzo zadowolona z efektu, ale… Dwa dni później pojawiła się ponownie w gabinecie „z reklamacją” i prawie z płaczem. Okazało się, że nowy uśmiech pacjentki nie został zaakceptowany przez rodzinę i domowników. Można posłużyć się tu cytatem: „Bo mój syn powiedział, że wyglądam jak nutria!”.
Dosyć często zdarza się, że nowy, lepszy kształt i kolor zębów początkowo jest odbierany przez pacjenta i jego otoczenie jako szokująca zmiana i oceniany jako gorsza wersja poprzedniego kształtu i koloru zębów. Zdarza się również, że po zdjęciu uzupełnień tymczasowych pacjenci upierają się, że korony czy licówki tymczasowe z materiału Protemp były dużo lepsze i ładniejsze niż ostateczne uzupełnienia ceramiczne.
Niestety, jest to typowy wpływ sugestii na pamięć, pacjent nie pamięta, już, jaki był stan wyjściowy leczonych zębów, pamięta za to, jaki był etap pośredni leczenia, do którego miał czas się przyzwyczaić i zdążyć je „polubić”. Zaakceptowanie kolejnej zmiany – zmiany uzupełnień tymczasowych na ostateczne – jest często dla pacjenta kolejną traumą, którą podświadomie stara się od siebie odsunąć.
Najrozsądniejszym rozwiązaniem w sytuacji, kiedy pacjent przychodzi następnego dnia po oddaniu zaakceptowanej wcześniej pracy z żądaniem zmiany kształtu lub koloru, jest umówienie się z nim na kolejną wizytę konsultacyjną, ale po upływie minimum tygodnia. Wszelkie gorące dyskusje i przekonywanie pacjenta, że nie ma racji, warto odłożyć na później. Najczęściej po upływie kilku dni nowa wersja uzupełnienia protetycznego zostaje już w pełni zaakceptowana.
Na szczęście w opisanym tutaj przypadku pacjentka po kolejnych kilku dniach wróciła do gabinetu radosna i uśmiechnięta z informacją, że jej nowe zęby są piękne i wszystkim się już podobają.
Na kolejnych wizytach kontrolnych po 6 i 12 miesiącach można było tylko potwierdzić, że decyzja o rodzaju, kształcie i kolorze adhezyjnych uzupełnień ceramicznych w tym przypadku była jak najbardziej uzasadniona [kontrola po 6 miesiącach (zdj. 26–31), kontrola po 12 miesiącach (zdj. 33–36)].
