Farmakologiczne aspekty nimesulidu w stomatologii – mechanizm działania, profil działania przeciwzapalnego i analgetycznego

Znaczenie i powstawanie bólu

Ból jest określany jako zmysłowe i emocjonalne doznanie, związane z działaniem bodźca uszkadzającego tkanki (uraz, stan zapalny, przerzuty nowotworowe) lub też bodźca, którego działanie zagraża wystąpieniem takiego uszkodzenia. Podstawową funkcją bólu jest ostrzeganie o występującym lub zagrażającym uszkodzeniu tkanek, a także ograniczenie aktywności, które mogłyby takie uszkodzenie nasilić. Ponadto inicjuje on reakcje układu nerwowego i hormonalnego, pozwalające utrzymać homeostazę w ustroju w czasie trwania patologicznego procesu. Reakcje te obejmują głównie zmiany w funkcji układu krążenia i oddechowego oraz immunologicznego. Początkowo zmiany te są korzystne dla organizmu, jeśli jednak utrzymują się przez dłuższy czas, mogą prowadzić do licznych powikłań – ze strony układu krążenia (niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zaostrzenie niewydolności krążenia), układu oddechowego (niedodma, zapalenie płuc), przewodu pokarmowego (niedrożność lub niedokrwienie jelit), a także incydentów zakrzepowo-zatorowych oraz zaburzenia procesu gojenia ran. Potencjalne powikłania, których źródłem jest przedłużający się i niespełniający funkcji ostrzegawczo-ochronnej ból, sprawiają, że wymaga on skutecznego leczenia objawowego, niezależnie od leczenia przyczynowego [1].
U pacjentów zgłaszających się do stomatologa najczęściej występuje ostry ból receptorowy, będący konsekwencją uszkodzenia tkanek przez proces zapalny i uwalniania mediatorów zapalenia (substancja P, bradykinina, histamina, serotonina, prostanoidy i cytokiny), pobudzających i uwrażliwiających nocyceptory (receptory bólu). Prostanoidy, zwłaszcza prostaglandyny PGD2 i PGE2, należą do ważnych czynników podtrzymujących proces zapalny, oraz wywołujących i nasilających uczucie bólu [2]. Związki te są syntetyzowane z kwasu arachidonowego, w szlaku metabolicznym, w którym kluczową rolę odgrywają cyklooksygenazy (COX). COX katalizują kolejno: cyklooksygenację kwasu arachidonowego do PGG2, a następnie peroksydację, w wyniku której PGG2 ulega redukcji do PGH2. PGH2 jest następnie przekształcana do PGE2, PGD2, prostacykliny (PGI2) lub tromboksanu A2 (TXA2) przez syntazy tkankowe [3]. 
U człowieka występują co najmniej dwie izoformy cyklooksygenazy – COX-1 i COX-2. COX-1 jest enzymem konstytutywnym, obecnym w większości tkanek, biorącym udział w ich fizjologicznej aktywności. Szczególnie istotną rolę odgrywa w płytkach krwi (uczestniczy w ich aktywacji podczas procesu krzepnięcia), w nerkach (syntetyzowane przez nią prostaglandyny regulują nerkowy przepływ krwi) oraz błonie śluzowej żołądka (bierze udział w jej ochronie przed uszkodzeniem przez kwas solny). COX-2 w warunkach fizjologicznych jest obecna w tkankach w niewielkiej ilości (COX-2 konstytutywna; np. w układzie krążenia i nerkach), a jej ekspresja znacznie wzrasta w razie uszkodzenia tkanek (10–80-krotnie) – syntetyzowane wówczas prostaglandyny (głównie PGE2, działająca za pośrednictwem swoistych receptorów prostaglandynowych) biorą udział w procesie zapalnym i powstawaniu bólu (ryc. 1) [4].
Nocyceptory, czyli obwodowe receptory bólu, są zlokalizowane w skórze, błonie śluzowej, mięśniach, na powierzchni i wewnątrz ścięgien, w okostnej, układzie naczyniowym oraz narządach wewnętrznych. Są to wolne zakończenia nerwowe, których ciała komórkowe znajdują się w zwojach rdzeniowych oraz w zwoju trójdzielnym. Próg pobudliwości nocyceptorów jest stosunkowo wysoki tak, że są one aktywowane tylko przez bodźce (mechaniczne, chemiczne, termiczne) powodujące uszkodzenie tkanki. W błonie komórkowej nocyceptorów znajdują się liczne kanały jonowe. Pod wpływem bodźców zewnętrznych zmienia się ich przepuszczalność dla różnych rodzajów jonów, a zmiany prądów jonowych przepływających przez błony komórkowe generują sygnały elektryczne przekazywane do wyższych pięter układu nerwowego, gdzie są one interpretowane jako odczucie bólu [5]. Mieszanina substancji uwalnianych przez komórki uszkodzonej tkanki oraz aktywowane przez mediatory bólu komórki zapalne, napływające do rejonu uszkodzenia (wytwarzają one cytokiny, chemokiny i czynniki wzrostu), powoduje obniżenie progu wrażliwości (uwrażliwienie) nocyceptorów i uaktywnia „ciche” nocyceptory – proces ten jest określany jako sensytyzacja obwodowa. Prostaglandyny bezpośrednio pobudzają nocyceptory, a także uczestniczą w sensytyzacji obwodowej – stąd zahamowanie ich syntezy znacznie zmniejsza nasilenie lub niweluje ból, szczególnie związany z uszkodzeniem tkanek i zapaleniem, czyli ten rodzaj bólu, który często występuje u pacjentów stomatologicznych [6–10].