Dokumentacja

Dokumentacja wykonywania badań laboratoryjnych oraz prowadzenia analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki  i terapii antybiotykowej

Z obowiązku wykonywania badań laboratoryjnych oraz prowadzenia analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej wynika wiele aspektów związanych z bezpieczeństwem pacjenta i personelu. 
Analizie podlega zarówno liczba wykonanych badań laboratoryjnych, jak i ich częstotliwość oraz wskazania do ich wykonania, szczególnie w momencie wdrażania antybiotykoterapii. 

W trakcie kontroli należy ocenić m.in.:

• prawidłowość pobierania materiału do badań laboratoryjnych,
• przestrzeganie procedur transportu materiału biologicznego, 
• bezpieczeństwo pracy z materiałem i odpadami pochodzącymi z laboratorium. 

Każdy gabinet zobowiązany jest pracować w oparciu o obowiązujące prawo i dostępne wytyczne procedury zapobiegające zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz procedury bezpieczeństwa, a w szczególności:

• procedury pobierania i przechowywania materiału do badań,
• procedury dezynfekcji sprzętu, wyposażenia i stanowisk pracy, jeżeli materiał pobierany jest w gabinecie,
• procedury dotyczące utrzymania czystości w części laboratoryjnej,
• procedury dezynfekcji i/lub utylizacji materiałów zużywalnych,
• procedury dezynfekcji i utylizacji materiałów użytych do poboru materiału do badań,
• procedury stosowania ochrony osobistej w kontakcie z badanym materiałem,
• procedury postępowania w nagłych wypadkach związanych z pracą z materiałem zakaźnym, substancjami trującymi i środkami niebezpiecznymi,
• procedury postępowania z materiałem biologicznym,
• procedury dotyczące udzielania pierwszej pomocy.
   

Dokumentacja z analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej

Analiza lokalnej sytuacji epidemiologicznej dokonywana jest najczęściej na podstawie wyników wykonywanych badań laboratoryjnych, dzięki którym można określić zagrożenia płynące ze strony pacjentów poddawanych leczeniu, jak również ze strony środowiska, w którym przebywają, czy też leczącego i pielęgnującego chorych personelu.

Dokumentację stanowią:

• rejestr drobnoustrojów alarmowych za okres  półroczny i roczny,
• wykaz drobnoustrojów alarmowych podlegających rejestracji,
• wyniki czystości mikrobiologicznej środowiska.
   

Dokumentacja profilaktyki i terapii antybiotykowej

Dokumentacją z zakresu wykonywania badań laboratoryjnych oraz analizy lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej jest:

• roczne lub półroczne zestawienie liczby wykonanych badań mikrobiologicznych z podziałem na jednostki wchodzące w skład |ZOZ-u, przychodni vs liczba przyjęć do tej jednostki,
• analiza wyników otrzymanych posiewów, wyników badań serologicznych lub wirusologicznych,
• ocena stopnia wrażliwości na antybiotyki wyhodowanych drobnoustrojów,
• receptariusz (rekomendacje stosowania antybiotyków) gabinetu stomatologicznego, np.:
  • wykaz jednostek chorobowych,
  • zalecany antybiotyk,
  • zalecana dawka,
  • czas leczenia.

Postacie prowadzenia dokumentacji kontroli zakażeń

Dokumentacja z realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych może być prowadzona 
w postaci:

• dokumentów papierowych,
• dokumentów elektronicznych.

Bezpieczeństwo dokumentacji kontroli zakażeń 

Za zabezpieczoną przed uszkodzeniem uważa się dokumentację prowadzoną w postaci pisemnej lub elektronicznej, jeżeli są spełnione łącznie poniższe warunki: 

• zapewniona jest jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych,
• jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem,
• są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.

W przypadku prowadzenia dokumentacji w układzie elektronicznym należy zapewnić: 

• zachowanie selektywności dostępu do zbioru informacji,
• zabezpieczenie zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,
• zabezpieczenie zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą,
• rejestrowanie historii zmian i ich autorów.

W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zabezpieczenie przed uszkodzeniem wymaga w szczególności:

• systematycznego dokonywania analizy zagrożeń,
• opracowania i stosowania procedur zabezpieczenia dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania,
• stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń,
• bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów.

Ponadto system informatyczny służący do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umożliwiać wygenerowanie dokumentów, o których mowa powyżej, w postaci pisemnej.
 

Prowadzenie dokumentacji w systemie elektronicznym z realizacji działań z zakresu zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym

W przypadku prowadzenia dokumentacji w układzie elektronicznym należy zapewnić: 

• zachowanie selektywności dostępu do zbioru informacji,
• zabezpieczenie zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,
• zabezpieczenie zbioru informacji przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą,
• rejestrowanie historii zmian i ich autorów.

Ponadto system informatyczny służący do prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej powinien umożliwiać wygenerowanie dokumentów, o których mowa powyżej, w postaci pisemnej.

W przypadku dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej zabezpieczenie przed uszkodzeniem wymaga w szczególności:

• systematycznego dokonywania analizy zagrożeń,
• opracowania i stosowania procedur zabezpieczenia dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania,
• stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń,
• bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów.

Okres przechowywania dokumentacji kontroli zakażeń

Dokumentacja z realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych powinna być przechowywana przez okres 10 lat. 

Miejsce przechowywania dokumentacji kontroli zakażeń

W przypadku zakładów opieki zdrowotnej dokumentacja kontroli zakażeń jest przechowywana w siedzibie zakładu.

W przypadku innych podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych dokumentacja kontroli zakażeń jest przechowywana w miejscu wskazanym odpowiednim organom samorządu zawodowego.

Wymagania dla pomieszczeń przechowywania dokumentacji z zakresu zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym

Pomieszszczenie do przechowywania dokumentacji:

• nie powinno być zawilgocone,
• powinno odpowiadać wymaganiom określonym w przepisach przeciwpożarowych.