Ergonomia w pracy gabinetu stomatologicznego

Najważniejsze czynniki szkodliwe w pracy stomatologa

Aby uświadomić sobie warunki pracy lekarza dentysty w gabinecie stomatologicznym, warto zastanowić się, jaka jest charakterystyka tego zawodu w aspekcie ergonomii. Praca lekarza dentysty w znaczącej mierze składa się z czynności wykonywanych w pozycji siedzącej. Istnieje również mała grupa czynności, które można wykonać w pozycji stojącej (zabiegi protetyczne, chirurgiczne). Motoryka tej pracy polega na wykonywaniu precyzyjnych czynności za pomocą palców i dłoni. Przykładem innych uciążliwości wykonywanych zadań jest duża liczba powtórzeń ruchów monotypowych, długotrwały skurcz mięśni i bezruch pochylonej do przodu pozycji ciała. Niezależnie od specyfiki wykonywanej czynności jest to też zawsze praca umysłowa, wymagająca koncentracji narządu wzroku na bardzo małych elementach jamy ustnej. Każda zmiana pozycji głowy wymaga zmiany akomodacji oka. Dlatego ważnym czynnikiem będzie również odpowiednie oświetlenie – zarówno pomieszczenia, jak i samego pola pracy. Prace precyzyjne wymagają oświetlenia o natężeniu ok. 1000–1500 luksów. Im mniejsze pole operacyjne, tym większe natężenie światła. Według norm Unii Europejskiej, lekarz dentysta należy do grupy zawodowej, od której wymaga się w polu pracy rozróżniania szczegółów wielkości 0,1–0,3 mm. Niewłaściwe oświetlenie powoduje znużenie narządu wzroku, obniża zdolność akomodacji oka i podrażnienie spojówek. 

Znaczna część pracy lekarza dentysty wykonywana jest za pomocą urządzeń mechanicznych, które są źródłem hałasu i wibracji. Ryzyko urazu akustycznego następuje przy poziomie hałasu od 85 dB dla ośmiogodzinnego dnia pracy. Urządzenia używane w gabinecie stomatologicznym z reguły, oprócz sprężarek tłokowych, nie przekraczają podanego poziomu. Należy jednak pamiętać, że zabiegi stomatologiczne to czynności precyzyjne, a norma hałasu przy pracach precyzyjnych to 50 dB. 

Kolejnym elementem środowiska pracy lekarza dentysty jest kontakt z drobnoustrojami pacjenta i możliwość potencjalnego zakażenia, a także powstania zakażeń krzyżowych. Do infekcji może dojść drogą bezpośrednią, ale również drogą kropelkową, poprzez kaszel, kichanie czy aerozol powstający przy pracy końcówkami unitu stomatologicznego.

Epidemiologicznie najgroźniejszym zagrożeniem pozostaje wirus zapalenia wątroby typu B (ang. hepatitis B virus – HBV).
W Polsce 1–1,5% społeczeństwa, czyli ok. 380–500 000 ludzi, ma dodatni antygen HBs. Wirus HBV ulega zniszczeniu w autoklawie po 30 minutach sterylizacji, ale w temperaturze pokojowej lub zamrożony może przetrwać wiele lat. Niewysterylizowane narzędzia medyczne w kontakcie z krwią z HBV mogą być źródłem zakażenia nawet po wielu latach.

Pozycja zbalansowana lekarza dentysty

Podczas pracy przy unicie stomatologicznym istotna jest pozycja lekarza, asysty i pacjenta, ustawienie instrumentarium i światła. Podstawową zasadą podejścia ergonomicznego do wykonywanej pracy jest to, że każda wykonywana czynność odbywa się w określonej postawie ciała. Dla lekarza dentysty wskazana jest tzw. siedząca pozycja zbalansowana – odciążająca najbardziej narażone na przeciążenie odcinki kręgosłupa podczas wykonywania czasochłonnych i precyzyjnych zabiegów stomatologicznych. Inne określenia dotyczące pozycji siedzącej lekarza dentysty, używane w ergonomii, to postawa symetryczna lub funkcjonalna. Zasadą postawy zbalansowanej jest utrzymanie relatywnie prosto i symetrycznie tułowia i szyi. Stabilizację w polu pracy uzyskuje się poprzez siedzenie na specjalnie wyprofilowanym i przednio pochylonym siedzisku fotelika. Głowa może być pochylona do przodu nie więcej niż 25°, nie są wskazane boczne ruchy głową, jednak większość dentystów nachyla głowę o 5–10°. Ramiona i łokcie powinny być razem blisko bocznej linii ciała (tułowia), niepodniesione w stawie barkowym. Przedramiona mają być podniesione minimalnie 10° i maksymalnie 25°. Górna część tułowia może być przechylona do 10°, ale należy tego unikać. Odległość między oczami operatora zabiegu a polem pracy, czyli jamą ustną pacjenta, powinna wynosić 35–40 cm. Kąt pomiędzy udem a podudziem powinien wynosić 110°. Całe stopy mają być oparte na podłodze na płaskim obcasie obuwia. Nieprawidłowo ustalona odległość pracująca będzie miała wpływ na pracę w postawie skręcenia tułowia, szczególnie z uniesionym barkiem lub nadmiernym przechyleniem ciała do przodu. Zawsze należy unikać rotacji, zginania i przechylania bocznego tułowia do strony pracującej. Taka pozycja powoduje zwężenie przestrzeni żebrowo-obojczykowej, ucisk na nerwy i naczynia, w rezultacie zmniejszenie przepływu krwi i zmęczenie mięśni. Jeśli trzeba nachylić się nad głową pacjenta, należy ruszać razem z fotelem do przodu cały tułów od bioder, a nie tylko głowę i szyję.
Dla pracy na cztery ręce opracowano klasyfikację najbardziej charakterystycznych ruchów części ciała lekarza i asystentki. W pracy przy leżącym pacjencie wskazane są pierwsze trzy klasy ruchów, z ograniczeniem klasy IV i V do minimum. Przy użyciu klasy IV i V traci się ustaloną pozycję zbalansowaną ciała, zmianie ulega natężenie światła w polu operacyjnym i akomodacja soczewki oka operatora. 

Klasy ruchów w gabinecie stomatologicznym:

• klasa I – tylko palce,
• klasa II – palce i nadgarstek,
• klasa III – palce, nadgarstek, łokieć,
• klasa IV – cała ręka, ramię, biodro,
• klasa V – cała ręka, ramię, biodro, cały kręgosłup.

Pozycja pacjenta

W ergonomicznych zasadach pracy stomatologicznej pacjent musi być ułożony w pozycji leżącej. Wówczas ma się lepszy dostęp do pola operacyjnego jamy ustnej, dobrą widoczność bezpośrednią lub pośrednią pola operacyjnego i stały komfort pracy lekarza i asysty. Operator i asysta nie znajdują się w torze oddechowym pacjenta, co z uwagi na problem rozprzestrzeniania się aerozolu podczas pracy końcówkami unitu stomatologicznego ma istotne znaczenie. Jeśli pacjent jest ogólnie zdrowy i unit zawiera sprawnie działający ślinociąg, nie ma przeciwwskazań do położenia go w tej pozycji. Pacjent musi pozostać w pozycji półleżącej, jeśli ma niedrożny nos, jest w ciąży, w przypadku dużej otyłości lub zdiagnozowanych niektórych chorób układu krążenia i kręgosłupa. Aby przekonać pacjenta do położenia się na fotelu, można wytłumaczyć mu, że wówczas istnieje mniejsze niebezpieczeństwo zachłyśnięcia lub omdlenia podczas zabiegu stomatologicznego. Warto pamiętać, że pacjent leży tyko kilkadziesiąt minut na fotelu dentystycznym, a zespół stomatologiczny pracuje przy fotelu kilkanaście godzin dziennie.

Instruktaż ułożenia pacjenta do pozycji leżącej

1. Pacjent powinien łatwo usiąść w zerowej pozycji fotela przypominającej krzesło.
2. W pozycji zerowej część tylna fotela powinna być odchylona o ok. 30°. 
3. Kiedy pacjent już siedzi, należy podnieść fotel, aby lekarz mógł ułożyć swobodnie swoje nogi.
4. Fotel układa się równolegle do podłogi.
5. Należy wolno cofnąć fotel do momentu:

• gdy linia łącząca nos i kolano pacjenta jest równoległa do podłogi,
• gdy linia przechodząca przez górny łuk zębów (szczęki) pacjenta jest prostopadła do podłogi.

7. Pacjent powinien przesunąć głowę maksymalnie na podgłówek fotela.
8. Jama ustna pacjenta powinna być na poziomie łokci lekarza dentysty.
9. Lekarz dentysta powinien utrzymać przedramiona lekko podniesione minimalnie 10° i maksymalnie 25°. 

Organizacja i wyposażenie gabinetu

Obecnie wielu producentów różnych urządzeń opisuje swój produkt jako „ergonomiczny”. Określenie to pozwala na zdobycie zaufania klienta i niesie ze sobą pewną gwarancję, że producent, opierając się na wiedzy o fizycznych i umysłowych możliwościach człowieka, optymalnie zaprojektował dany sprzęt tak, by podnieść wydajność pracy w określonych warunkach fizycznych. Wiadomo, że ergonomia stawia problem człowieka na pierwszym miejscu. Aparatura, warunki otoczenia i organizacja pracy muszą być rozwijane i adaptowane do zdolności, umiejętności, potrzeb i możliwości człowieka, a nie odwrotnie. Człowiek nie może łatwo zmienić cech fizycznych, swej fizjologii czy psychiki. Dlatego trzeba zmieniać i dostosować do niego aparaturę, warunki otoczenia oraz organizację pracy. 

Jeżeli sprzęt zaprojektowany jest „ergonomicznie”, tzn. że wymiary sprzętu muszą być dostosowane do antropometrycznych wymiarów użytkownika. Antropometria jest nauką o mierzeniu i wymiarach ludzkiego ciała. Pomiary te służą do określenia właściwych wymiarów produktu dla różnych grup użytkowników. Antropometryczne wymiary są zwykle wyrażone w centylach i większość ergonomicznych wzorów stara się zadowolić użytkowników w przedziale pomiędzy 5. centylem u kobiet a 95. centylem u mężczyzn. Oznacza to, że krzesło powinno być dostosowane do wysokości nóg kobiety zakwalifikowanej wymiarami od 5. centyla oraz do wysokości nóg mężczyzny maksymalnie z 95. centylem. Ergonomiści projektują produkty w ten sposób, aby były dostosowane do jak największej liczby użytkowników. Ergonomicznie zaprojektowany produkt powinien się mieścić w granicach pomiędzy 5.–95. centylem, tzn. że powinien być odpowiedni dla 90% użytkowników (95 – 5 = 90). Pozostałe 10% użytkowników to kobiety poniżej 5. centyla i mężczyźni powyżej 95. centyla. Niestety, dla tej grupy osób sprzęt nie może spełnić norm ergonomicznych, co dotyczyć będzie również unitów stomatologicznych. Ten problem zauważono już w Holandii, gdzie trwa dyskusja, czy można dokonywać wstępnej selekcji antropometrycznej studentów i nie przyjmować na studia stomatologiczne osób o wzroście poniżej 156 cm i powyżej 195 cm. Wiadomo bowiem, że takie osoby nie są w stanie utrzymać prawidłowej pozycji ciała przy fotelu dentystycznym podczas pracy i będą bardziej narażone na przeciążenia mięśniowo-szkieletowe. Ten problem dotyczy również zespołu stomatologicznego. Jeśli lekarz dentysta pracuje w systemie duo, asysta powinna być ustawiona wyżej o 10–15 cm w stosunku do poziomu siedzącego operatora zabiegu. Jeśli asysta nie spełnia tych wymogów, może stać lub siedzieć na specjalnym stołku pozwalającym na tak wysokie ustawienie. Wówczas jej nogi nie dotykają ziemi, ale są oparte na podnóżku. 

Przykłady projektowania ergonomicznego

Podczas projektowania fotela dentystycznego projektant musi wziąć pod uwagę przystosowanie dla szerokiej grupy użytkowników (pacjentów) oraz dostosowanie fotela do potrzeb lekarza stomatologa oraz to, gdzie znajduje się pozostałe wyposażenie (instrumentarium), które musi być dostępne dla lekarza podczas przyjmowania pacjenta na fotelu. 
Ergonomiści decydują nie tylko o wielkości produktu czy składnikach produktu, ale również określają kształt, kolor, fakturę, siłę potrzebną do operowania produktem, kierunek poruszania się produktu czy kontrolę działania sprzętu. 

Projektowanie wspomnianych cech produktów bazuje na ludzkim przywiązaniu, np. kolory zielony lub niebieski oznaczają całkowicie neutralną lub bezpieczną dla użytkownika pracę sprzętu, a kolor czerwony oznacza możliwość niebezpieczeństwa. Takie oznaczenia każdy lekarz dentysta może zauważyć na swoich końcówkach unitu, gdzie na mikrosilniku będzie to kolor zielony lub niebieski, a na turbinie kolor czerwony.

Obecnie liczba dodatkowego sprzętu potrzebnego do wykonania specjalistycznych zabiegów leczniczych w stomatologii jest coraz większa. Zatem prawdziwe wydaje się stwierdzenie, że wokół dużego unitu stomatologicznego ma się do dyspozycji coraz mniej miejsca. Dobre zaplanowanie miejsca pracy sprzyja zachowaniu prawidłowej postawy ciała podczas pracy oraz powoduje używanie jak najmniejszego wysiłku do wykonania pracy. W ten sposób wzrasta wydajność pracy oraz zmniejsza się zmęczenie. Należy pamiętać, że zmęczenie fizyczne i psychiczne spowalnia pracę, obniża jakość pracy oraz zwiększa liczbę błędów.

Dla ergonomicznego zaprojektowania miejsca pracy w gabinecie stomatologicznym powinno się zwrócić uwagę na trzy następujące elementy: komfort, lokalizację i częstotliwość użycia. Komfort ma oznaczać, że najczęściej używane urządzenie powinno być zlokalizowane jak najbardziej dogodnie w stosunku do operatora zabiegu. Prawidłowa lokalizacja dodatkowych instrumentów lub sprzętu ma pozwolić na ich użycie bez zmiany pozycji ciała z prawidłowej do nieprawidłowej, takiej jak skręcanie tułowia, pochylanie, podnoszenie. Warto się również zastanowić, z jaką częstotliwością używa się danego sprzętu lub instrumentu podczas określonego zabiegu.

Często używane narzędzia powinny znajdować się blisko osoby pracującej, a instrumenty potrzebne rzadziej lub do specjalnych procedur leczniczych powinny być odsunięte na bok i być poza zasięgiem rąk osoby pracującej i asysty. Narzędzia, które są używane razem, powinny znajdować się blisko siebie. 

Strefy aktywności zespołu stomatologicznego

Mając prawidłowo zaprojektowane stanowisko pracy, można się zastanowić, jak „ergonomicznie” ustawić operatora zabiegu i asystę przy unicie stomatologicznym. O tej formie pracy potocznie mówi się, że jest to praca na cztery ręce lub praca duo, a jeśli do dyspozycji osoby pracującej jest jeszcze druga asysta, jest to praca na sześć rąk. Pierwotną intencją planowania pracy stomatologicznej w zespole było zwiększenie wydajności pracy lekarza łącznie ze zmniejszeniem napięcia i zmęczenia związanego z wykonywaniem zabiegów stomatologicznych. Utworzenie stref aktywności pracy w zespole pozwoli
na optymalne uproszczenie zabiegu, sprawne kierowanie pacjentem i maksymalną mobilizację wszystkich pracujących osób. Łatwo zapamiętać, że w pracy na cztery ręce tworzy się cztery strefy aktywności: strefę dentysty, strefę asysty, strefę statyczną oraz strefę transferu. Dla uproszczenia ich lokalizacji można posłużyć się odniesieniem do cyfr tarczy zegara. Zatem strefa dentysty powinna znajdować się dla praworęcznego lekarza dentysty między ok. godziną 9:00 a 12:00. W odległości minimum 0,5 metra za podgłówkiem, przy ułożonym fotelu do pozycji leżącej pacjenta, powinna znajdować się wolna przestrzeń, która ma zapewnić swobodę ruchów i komfort pracy operatora zabiegu. Strefa statyczna będzie umiejscowiona między godziną 12:30 a 2:00. W tej strefie umieszcza się asystor z instrumentarium i materiałami potrzebnymi do wykonania danego zabiegu leczniczego. Asysta powinna mieć swobodny dostęp w zasięgu jej rąk do fotela i asystora w pozycji godziny 3:00. Dlatego strefa asysty ma mieścić się pomiędzy godziną 2:00 a 5:00. Nogi asysty, w zależności od wybranego systemu pracy, powinny być ustawione równolegle do tylnej części fotela dentystycznego lub naprzemiennie między nogami operatora zabiegu. Strefa transferu to przestrzeń, do której mają dostęp zarówno lekarz dentysta, jak i asysta, czyli ma być używana przez nich oboje, a znajduje się nad jamą ustną oraz klatką piersiową pacjenta między godziną 5:00 a 8:00. W strefie transferu powinna być również ustawiona centralnie konsola unitu z wszystkimi końcówkami, dzięki czemu są one w zasięgu ręki obu członków zespołu stomatologicznego.

Na tym obszarze dochodzi do wymiany i podawania instrumentów podczas zabiegu między lekarzem dentystą a asystą. Utrzymanie wielkości poszczególnych przestrzeni zapewnia komfortowe miejsce dla czynności zarówno lekarza dentysty, jak i asysty. Brak utrzymania opisanych stref aktywności spowoduje zwiększenie ruchów klasy IV i V przez cały zespół i utratę zbalansowanej pozycji ciała. Jeśli operator zabiegu nieprawidłowo przekroczy swoją strefę i przesunie się dalej niż godzina 1:00, strefa statyczna wypadnie z układu stref, ponieważ nie można jej przenieść na miejsce należące do asysty. Wówczas asystor nie będzie w zasięgu rąk asysty i transfer narzędzi będzie niemożliwy lub nieprawidłowy. 

Strefa statyczna

W organizacji pracy zespołu stomatologicznego strefa statyczna odgrywa podstawową rolę. Poniższe instrukcje ułatwią prawidłowe jej funkcjonowanie. 

• W zestawie narzędzi powinny znajdować się tylko potrzebne instrumenty do danego zabiegu.
• Instrumenty powinny być ułożone według kolejności użycia od strony lewej ku prawej.
• Po użyciu danego instrumentu wraca on na zestaw na właściwe miejsce.
• Asystor powinien być tak ustawiony w strefie statycznej, aby nie nadużywać ruchów klasy IV lub V.
• Rzadziej używane instrumenty można umieścić w szufladach asystora, zaczynając od pierwszej, drugiej, trzeciej.
• Za przygotowanie instrumentów, ich selekcję i dezynfekcję śródzabiegową jest odpowiedzialna asysta.