Dołącz do czytelników
Brak wyników

Farmakoterapia

25 listopada 2019

NR 53 (Listopad 2019)

Ból i jego leczenie w praktyce lekarza dentysty

0 19

Ból jest doznaniem zmysłowym i emocjonalnym, związanym z działaniem uszkadzającego bodźca (uraz, stan zapalny, przerzuty nowotworowe) lub też bodźca, którego działanie zagraża wystąpieniem takiego uszkodzenia. W praktyce stosujemy różne podziały bólu. Mogą one uwzględniać praktyczne aspekty występowania dolegliwości bólowych, co pozwala na skuteczne postawienie diagnozy oraz wybór optymalnej strategii leczenia.

Podziały bólu

Podziału bólu można dokonać na podstawie czasu trwania: 

  • ból ostry – gdy utrzymuje się do trzech miesięcy, 
  • ból przewlekły – jeżeli dolegliwości utrzymują się dłużej. 

Podział bólu można przeprowadzić na podstawie jego lokalizacji. Wyróżnia się wówczas:

  • ból somatyczny – dotyczy struktur powierzchownych, tj. skóry, tkanki podskórnej, mięśni oraz układu kostno-stawowego, 
  • ból trzewny – występuje w narządach zlokalizowanych wewnątrz jam ciała, tj. w klatce piersiowej, jamie brzusznej oraz w narządach umiejscowionych w miednicy.

Podział rodzajów bólu można przeprowadzić na podstawie przyczyny:

  • ból zapalny,
  • ból neuropatyczny,
  • ból u chorych na nowotwór.

Ból może powstawać w wyniku:

  • podrażnienia receptorów bólowych – nocyceptorów, 
  • obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów, np. w stanie zapalnym, 
  • uszkodzenia układu nerwowego (ból neuropatyczny), 
  • może pojawiać się także bez towarzyszącego uszkodzenia tkanek, jednakże chory odnosi go do takiego uszkodzenia (ból psychogenny). 

Z uwagi na rodzaj bodźca wywołującego stymulację nocyceptywną rozróżnia się ból fizjologiczny i ból kliniczny. Ból fizjologiczny pojawia się jako wynik działania stymulacji nocyceptywnej, która nie jest spowodowana uszkodzeniem tkanek, i ten rodzaj bólu pełni podstawową jego funkcję w ustroju, a więc działanie ostrzegawczo-obronne. Natomiast w przypadku uszkodzenia tkanek lub narządów pojawia się ból, który nazywamy bólem klinicznym. Przykładowo u pacjentów z chorobą nowotworową może on przybrać postać tzw. bólu mieszanego, tzn. bólu receptorowego z komponentem neuropatycznym (wywołanym uszkodzeniem przez chorobę, uraz lub leczenie struktur układu nerwowego).

Mechanizmy powstawania bólu

Należy podkreślić, że w przypadku uszkodzenia tkanek przez uraz lub toczący się proces chorobowy (stan zapalny, uszkodzenie mechaniczne, nowotwór) wystąpieniu bólu towarzyszy pojawienie się nadwrażliwości związane ze zmianą właściwości i wrażliwości pierwotnych zakończeń nerwowych (tzw. obwodowa sensytyzacja – nocyceptory, będące receptorami o wysokim progu pobudliwości, stają się nocyceptorami o niskim progu pobudliwości) oraz ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym (ośrodkowa sensytyzacja). Zjawisko to manifestuje się:

  • obniżeniem progu bólowego (alodynia) – ból pojawia się po zadziałaniu bodźca nienocyceptywnego, np. dotyku,
  • wzrostem odpowiedzi na stymulację (hiperalgezja), 
  • występowaniem bólów spontanicznych,
  • występowaniem bólu rzutowanego, który nie jest rzadki w praktyce lekarza dentysty. 

W powstawaniu zjawiska bólu bierze także udział układ współczulny, którego aktywacja manifestuje się uogólnioną odpowiedzią (wzrost ciśnienia tętniczego krwi i częstości tętna), segmentarną odpowiedzią (w postaci zmian w narządowym przepływie krwi, pocenia, reakcji pilomotorycznej, skurczu mięśni gładkich) oraz uwolnieniem noradrenaliny sensytyzującej pierwotne zakończenia nerwowe.
Zjawisko powstawania bólu nosi nazwę nocycepcji i obejmuje cztery etapy: 

  • etap transdukcji – zamiana energii działającego bodźca uszkadzającego (mechanicznego, termicznego, chemicznego) w impuls elektryczny odbywa się w receptorach (tzw. nocyceptorach) zlokalizowanych w pierwotnych, obwodowych zakończeniach nerwowych sieci włókien wyspecjalizowanej w przekazywaniu informacji nocyceptywnej; 
  • etap przewodzenia – informacja nocyceptywna zakodowana w postaci impulsu elektrycznego dociera w procesie przewodzenia poprzez róg tylny rdzenia kręgowego do wyższych pięter OUN przede wszystkim drogami rdzeniowo-wzgórzowymi, rdzeniowo-śródmózgowiową i rdzeniowo-siatkowatą do mózgu;
  • etap modulacji – podczas procesu przewodzenia informacji nocyceptywnej do wyższych pięter układu nerwowego podlega ona procesowi modulacji (hamowania lub torowania), którego efektem jest zahamowanie lub nasilenie uwalniania neuroprzekaźników lub też modulowanie aktywności neuronów w OUN; 
  • etap percepcji – jest końcowym etapem procesu nocycepcji. Ma miejsce w mózgowiu, które spełnia rolę poznawczą i jest odpowiedzialne za uświadomienie działania stymulacji bólowej, jej ocenę oraz za reakcje afektywne i emocjonalne. Tutaj powstaje lęk, agresja, gniew oraz kształtowane są modele zachowań związanych z zapamiętanym bólem. Uważa się, iż aktywacja kory wyspy może być odpowiedzialna za rozwój tzw. pamięci i zachowań bólowych. Aktywacja kory zakrętu obręczy odpowiada za afektywno-emocjonalny komponent bólu i moduluje autonomiczną oraz motoryczną reakcję na stymulację bólową. Natomiast somatosensoryczna kora S1 i S2 uczestniczy prawdopodobnie w czasowej, przestrzennej i jakościowej ocenie stymulacji bólowej. W badaniach obrazowych obserwowano także aktywację kory przedczołowej oraz zwojów podstawy i móżdżku podczas działania stymulacji bólowej.

Należy podkreślić, że ok. 30% populacji nie odczuwa bólu przez minuty lub nawet godziny po zadziałaniu urazu. Zjawisko to nosi nazwę analgezji wywołanej przez stres i jest wynikiem aktywacji endogennych układów antynocyceptywnych, ponieważ w komórkach rogów tylnych i całym układzie rdzeniowo-wzgórzowym dochodzi do równoczesnego modulowania (hamowania lub torowania) przewodzonych impulsów, którego rezultatem jest zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników z ośrodkowych zakończeń pierwotnych aferent lub też modulowanie aktywności neuronów rogu tylnego. Warto pamiętać o tych mechanizmach w praktyce lekarza dentysty.
Stymulacja nocyceptywna przewodzona z obwodu do kory mózgowej jest poddawana modyfikacji, w której biorą udział m.in. endogenne układy opioidowe, układ noradrenergiczny, cholinergiczny, serotoninergiczny oraz GABA-ergiczny (działają na ten układ leki z grupy benzodiazepiny).
Przedstawione powyżej mechanizmy neurofizjologiczne pozwoliły na rozwój badań nad zastosowaniem w postępowaniu przeciwbólowym całego szeregu nowych leków, gdyż celem tego postępowania stało się nie tylko uśmierzenie bólu, ale także zapobieganie rozwojowi sensytyzacji i jej następstw.

Powstawanie bólu neuropatycznego

Ból powstaje najczęściej w wyniku podrażnienia zakończeń nerwów czuciowych przez silne bodźce. Ten rodzaj bólu nazywa się bólem receptorowym (nocyceptorowym) lub normalnym, ponieważ jest doznaniem, które poznaje w ciągu swojego życia prawie każdy człowiek. Istotnie rzadziej powstaje ból niereceptorowy, czyli patologiczny. Można wyróżnić dwa jego rodzaje: 

  • ból neuropatyczny – jest rodzajem bólu patologicznego. Jest to ból zainicjowany lub spowodowany pierwotnym uszkodzeniem somatosensorycznej części układu nerwowego; 
  • ból psychogenny – jest związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym lub osobowością. Występuje bez uszkodzenia tkanek, chociaż jest opisywany w takich kategoriach. 

Uszkodzenie nerwu obwodowego powoduje generowanie informacji, która jest przekazywana wzdłuż włókna nerwowego do ciała macierzystego neuronu w zwoju rdzeniowym (DRG). Dochodzi tam do aktywacji ekspresji genowych i produkcji drobin białkowych, które są transportowane śródaksonalnie do tworzącego się w miejscu uszkodzenia nerwiaka. Część tych przekaźników pozostaje w centralnej części komórki w zwoju DRG i układa się na przebiegu włókna nerwowego. Drobiny białek zostały zidentyfikowane jako oporne na tetrodotoksynę kanały sodowe. W wyniku ekspresji genowych dochodzi także do zmian, które dotyczą innych kanałów jonowych: potasowych i wapniowych oraz do tworzenia de novo receptorów adrenergicznych alfa-2. Nowo powstałe receptory stają się źródłem samoistnych pobudzeń, jak również posiadają zdolność transdukcji oraz są wrażliwe na działanie amin katecholowych. Następstwem tych zmian jest powstanie bólu samoistnego i napadowego. Ta spontaniczna aktywność dotyczy nie tylko uszkodzonych neuronów, ale także obszarów nieuszkodzonych. Najprawdopodobniej dochodzi do tego w wyniku ekspozycji na mediatory zapalenia uwalniane z komórek Schwanna i komórek układu immunologicznego. 
Uszkodzenie nerwu prowadzi także do powstania tzw. efaps – patologicznych połączeń synaptycznych pomiędzy różnymi rodzajami czuciowych włókien nerwowych. Zmiany te są jedną z przyczyn powstawania alodynii (w następstwie połączenia poprzez efapsy włókien przewodzących dotyk z włóknami przewodzącymi czucie bólu) – dotyk generuje ból. 
W powstawaniu bólu neuropatycznego rolę odgrywa nie tylko strukturalne uszkodzenie nerwu, ale również towarzyszący mu proces zapalny. W miejscu uszkodzenia nerwu dochodzi do uwalniania z tkanek i naczyń substancji takich jak: bradykinina (BK), serotonina (5-HT), jony wodorowe, prostanoidy, cytokiny i wolne rodniki. Następstwem tego jest napływ komórek układu immunologicznego, przesięk surowicy i obniżenie progu pobudliwości zakończeń nerwowych nerwów unerwiających pnie nerwowe. Procesy zapalne mogą doprowadzić do powstania bólu neuropatycznego nawet bez strukturalnego uszkodzenia nerwu. W ostatnich latach podkreślana jest także rola pobudzenia komórek neurogleju, komórek układu immunologicznego i zwiększonego uwalniania prozapalnych cytokin w powstawaniu przewlekłych zespołów bólowych po uszkodzeniu zarówno rdzenia kręgowego, jak i nerwów obwodowych. Opisana reakcja immunologiczna przebiega na wielu poziomach. 
Kolejną przyczyną powstawania bólu neuropatycznego jest istotny wzrost wrażliwości neuronów rdzenia kręgowego i wyższych pięter OUN, zwany sensytyzacją ośrodkową. Zjawisko to obejmuje procesy pre- i postsynaptyczne, a zasadnicze znaczenie w jego powstawaniu ma tzw. neuroplastyczność struktur układu nerwowego na poziomie zarówno czynnościowym, jak i strukturalnym.
Następstwem tych procesów jest powstanie zmian funkcjonalnych w zakresie układu nerwowego. Powstają układy wzajemnych pobudzeń i sprzężeń zwrotnych, które jak fala obejmują coraz wyższe piętra OUN. Zgodnie z zasadami cybernetyki pętle sprzężeń zwrotnych posiadają pewne granice wyznaczone przez ich energię i umiejscowienie w czasie. Jeżeli te granice zostaną przekroczone, mechanizm wymyka się spod kontroli innych układów i działa na zasadzie błędnego koła bez możliwości powrotu do stanu prawidłowego. 

Symptomatologia bólu w praktyce stomatologicznej

Ze względu na okoliczności wystąpienia bólu klasyfikacje stomatologiczne wyróżniają:
ból ciągły pojawiający się samoistnie – np. pod wpływem działania czynników zewnętrznych,
ból powstający w wyniku podrażnienia termicznego lub smakowego, a także mechanicznego – będący rezultatem niewłaściwie prowadzonych zabiegów higienicznych, takich jak szczotkowanie,
ból może też być aktywowany przez oba typy czynników.
Ból w stomatologii może mieć charakter bólu:

  • zębopochodnego (z miazgi zęba i tkanek okołowierzchołkowych),
  • niezębopochodnego, 
  • mięśniowo-powięziowego,
  • neuropatycznego, np. towarzyszącego neuralgii nerwu V, IX,
  • nerwowo-naczyniowego,
  • psychogennego.

Cechy charakterystyczne poszczególnych typów bólu zebrano w tabeli 1.

 

Tabela 1. Cechy charakteryzujące poszczególne typy bólu zęba
Typ bólu zęba Cechy charakterystyczne
Ból zębopochodny
  • widoczne czynniki etiologiczne odpowiedzialne za występowanie bólu 
  • ból zwykle jednostronny, nasilający się w wyniku stymulacji objętego procesem chorobowym zęba
Ból niezębopochodny
  • brak czynników etiologicznych odpowiedzialnych za wystąpienie bólu 
  • brak ulgi po zastosowaniu leku miejscowo znieczulającego
  • ból obustronny albo liczne bolesne zęby 
  • przewlekły, nasilający się przy stresie
Ból neuropatyczny
  • jednostronny 
  • nagły, ostry, rozdzierający, napadowy, z towarzyszącymi zaburzeniami czucia, uczuciem palenia i pieczenia
Ból z deaferentacji
  • zwykle występuje jako konsekwencja uszkodzenia także po ekstyrpacji miazgi czy ekstrakcji – nie mylić z pozabiegową komplikacją
  • dotyczy zęba lub jego okolicy 
  • ma charakter ciągły lub prawie ciągły, zwykle utrzymuje się dłużej niż cztery miesiące 
  • oporny na leczenie stomatologiczne 
  • niewielka reakcja po podaniu leków miejscowo znieczulających 
Nerwowo-naczyniowy ból zęba
  • spontaniczny, zmienny, pulsujący, np. migrenowy ból zęba 
  • bardzo intensywny 
  • nieograniczony do jednego zęba 
  • występują okresy całkowitej remisji 
  • bólowi zęba może towarzyszyć foto-, fono- i osmofobia
  • najczęściej dotyczy kła lub przedtrzonowca 
Ból psychogenny
  • dotyczy wielu zębów i wielu obszarów 
  • brak identyfikowalnego źródła bólu 
  • ból przeskakuje od zęba do zęba, jest przewlekły i często ulega zmianie 
  • brak odpowiedzi na leczenie stomatologiczne



Przyczyny bólu

Najczęściej w praktyce spotykamy się z bólami zębów, których przyczyną są:

  • próchnica typu średniego lub głębokiego, w wyniku rozwoju której zostało zajęte szkliwo i zębina. Bodźcami, które aktywują ból, są ciepło, zimno, słodkie potrawy i napoje, niekiedy też szczotkowanie zębów. Jeśli ból ustępuje wraz z zaprzestaniem działania czynnika zewnętrznego, oznacza to, że płyny docierające przez kanaliki zębiny do miazgi nie spowodowały jej całkowitego zniszczenia. Warto pamiętać, aby w bólu zapalnym stosować leki z grupy NLPZ, należy natomiast unikać paracetamolu; 
  • zapalenie miazgi zębowej powstaje w wyniku zaawansowanej próchnicy oraz chronicznego podrażniania miazgi. Ból ten nie maleje pod wpływem podania środków przeciwbólowych, może trwać kilka minut lub godzin, może też ustąpić samoistnie, co nie znaczy, że problem przestał istnieć. Charakterystycznymi czynnikami wywołującymi są: ciepło, gryzienie pokarmów, często ból pojawia się w pozycji leżącej w nocy. Mogą mu towarzyszyć objawy takie jak: gorączka, obrzęk w okolicy bolącego zęba, pogorszone samopoczucie. Nieleczone zapalenie miazgi prowadzi do jej martwicy. Objawia się ona ustąpieniem bólu, co jest dla wielu pacjentów zwodnicze, ponieważ brak bólu nie oznacza, że proces chorobowy w zębie został zahamowany. Przeciwnie – niezauważalnie rozwija się on głębiej, docierając do korzenia i prowadząc do nieodwracalnego uszkodzenia zęba; 
  • zmiany okołowierzchołkowe: ropnie, torbiele, ziarniaki, przetoki, przywierzchołkowe zapalenie ozębnej – ich leczenie wymaga specjalistycznej interwencji. Ząb z takimi zmianami jest wrażliwy na dotyk, boli przy gryzieniu i żuciu. Niekiedy zauważalny jest także obrzęk śluzówki w okolicy zajętego korzenia, a nawet ból policzka czy wargi. Ciepłota ciała bywa zwykle podwyższona; 
  • zapalenie okołokoronowe towarzyszące wyrzynaniu się dolnych ósemek – w takich przypadkach występuje także zaczerwienienie dziąsła i obrzęk. Miejscowa bolesność nasila się przy połykaniu, promieniuje do ucha, skroni, oka. Proces zapalny może rozprzestrzenić się w sąsiadującej przestrzeni, powodując wrzodziejące zapalenie jamy ustnej, obrzęk migdałków podniebiennych, a nawet zapalenie kości. U tych pacjentów w leczeniu przeciwbólowym zaleca się stosowanie skojarzenia NLPZ z paracetamolem lub tramadolu z NLPZ (dostępne jest stałe połączenie tramadolu i deksketoprofenu).

Wśród przyczyn bólu wymienić trzeba także:

  • nadwrażliwość zębów,
  • złamanie zęba, 
  • powikłania po leczeniu kanałowym,
  • wypadnięcie plomby,
  • pęknięcie szkliwa pod wpływem erozji kwasowej związanej z rodzajem przyjmowanych pokarmów.

Dolegliwości bólowe powoduje również zapalenie dziąseł, które zwykle może być skutecznie opanowane lekami miejscowymi.
W praktyce lekarza dentysty ból może towarzyszyć dysfunkcjom stawu skroniowo-żuchwowego. Jednymi z przyczyn, które prowadzą do wystąpienia bólu, są parafunkcje zwarciowe i niezwarciowe, a także urazy głowy i szyi, wady zgryzu, liczne braki zębowe oraz rozchwiane i przemieszczone zęby. Nie bez znaczenia w patomechanizmie powstawania bólu są nieprawidłowo wykonane protezy, a także nieprawidłowo prowadzone leczenie ortodontyczne. W leczeniu farmakologicznym stosowane są NLPZ, leki miorelaksujące, a także gabapentyna, wenlafaksyna i duloksetyna. 
Specyficzną postacią zespołu bólowo-dysfunkcyjnego stawu skroniowo-żuchwowego może być zespół Costena, który charakteryzuje się występowaniem stałego, tępego bólu w stawie skroniowo-żuchwowym z promieniowaniem (konwergencja) do żuchwy, szczęki, wyrostka sutkowatego i karku. Nierzadko towarzyszą mu bóle ucha bez infekcji. 
W praktyce spotykamy się z występowaniem zespołu piekących ust (zespół pieczenia jamy ustnej, ang. BMS – burning mouth syndrome), zwanego także glossodynią lub dysestezją ust. Jest on złożonym i wieloczynnikowym zespołem bólowym charakteryzującym się piekącym lub palącym bólem błony śluzowej jamy ustnej, zazwyczaj języka. Pieczeniu towarzyszą zwykle takie dolegliwości jak uczucie kłucia, drętwienia i mrowienia, zaburzenia smaku i poczucie suchości w jamie ustnej. Może występować też nadwrażliwość na pokarmy słone, kwaśne lub gorzkie. Ból w jamie ustnej może być intensywny jak ból zębów, ale ma inny (piekący i palący) charakter.
Znane są liczne miejscowe przyczyny pieczenia w jamie ustnej. O zespole piekących ust mówi się wtedy, gdy nie stwierdza się żadnych uchwytnych klinicznie zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, nawet w miejscu występowania bólu. 
Leczenie zależy od przyczyny i może obejmować:

  • usunięcie drażniących źródeł (chropowate brzegi na wypełnieniach, koronach albo protezach),
  • zastosowanie miękkiej plastikowej osłonki do poprawy lub pokrycia nieregularnych obszarów zębów,
  • zastosowanie znieczulenia w obszarze bólu,
  • mikrochirurgię naprawiającą nerw językowy, jeśli uszkodzenie nerwu jest przyczyną,
  • leki takie jak benzodiazepina (klonazepam), pregabalina lub duloksetyna. 

Dolegliwości bólowe mogą być spowodowane także zapaleniem dziąseł.

Farmakoterapia

Farmakoterapia bólu wiąże się ze stosowaniem leków o różnych mechanizmach działania. Bezdyskusyjny jest fakt, że racjonalna farmakoterapia bólu jest zawsze multimodalna, co wiąże się w sposób bezpośredni z mechanizmami nocycepcji. Po to, aby leczenie bólu było jak najskuteczniejsze i nie wiązało się z nadmiernym wzrostem ryzyka wystąpienia działań niepożądanych, bezwzględnie wskazana jest indywidualizacja wyboru leku, która powinna obejmować zarówno cechy bólu, jak i choroby współistniejące i inne leki stosowane w związku z nimi. 
Czynniki, które należy uwzględnić przed wyborem leku analgetycznego:

  • natężenie bólu,
  • patomechanizm powstawania bólu,
  • lokalizacja bólu,
  • choroby współistniejące,
  • inne jednoczasowo stosowane leki – ryzyko interakcji z innymi jednoczasowo stosowanymi lekami, 
  • ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych w określonej populacji.

Nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLPB)

Jeżeli u pacjenta występuje ból o niewielkim nasileniu, w leczeniu mogą być stosowane nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLPB), do których zaliczamy niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), paracetamol oraz metamizol. NLPZ wykazują wysoką skuteczność w leczeniu bólu, głównie receptorowego i zapalnego. Warto jednak pamiętać, że wykazują one skuteczność jedynie wtedy, kiedy natężenie bólu nie przekracza wartości 4 w skali numerycznej (NRS, gdzie 0 = brak bólu, a wartość 10 to ból najgorszy, jaki możemy sobie wyobrazić). 
Leki te charakteryzują się tzw. efektem pułapowym, co oznacza, że powyżej pewnej dawki nie obserwujemy przyrostu działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego, a jedynie wzrost ryzyka występowania działań niepożądanych. NLPZ z uwagi na mechanizm działania mogą indukować objawy niepożądane, w tym ciężkie, ze strony układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego, wątroby oraz nerek. W wyniku zastosowania NLPZ może dochodzić do poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów, u których występują czynniki ryzyka, a które nie zostały uwzględnione przed rozpoczęciem terapii. 
Warto pamiętać, że leki z grupy NLPZ różnią się między sobą, co powoduje konieczność wyboru najefektywniejszego i najbezpieczniejszego leku przeciwbólowego. Warto pamiętać, że paracetamol jest nieskuteczny w bólu zapalnym oraz w bólu trzewnym, co powoduje, że w tych wskazaniach należy go bezwzględnie unikać. 
Do NLPZ o największym szacowanym ryzyku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego zalicza się: 

  • kwas acetylosalicylowy (ASA), 
  • naproksen, 
  • indometacynę, 
  • ketoprofen, 
  • ketorolak (rycina 1).
     
Ryc. 1. Szacowane ryzyko krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego po zastosowaniu wybranych NLPZ  (Na podstawie: Laporte JR et al., Drug safety 2004; 27(6):411–420)


Im krótszy okres półtrwania T1/2, tym krótszy czas zahamowania syntezy prostanoidów w przewodzie pokarmowym i mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i interakcji lekowych (tabela 2).
 

Tabela 2. Okres półtrwania (T ½) wybranych NLPZ-tów1
Substancja czynna T ½ (h)
deksketoprofen 1,65
deksibuprofen 1,85–3,5
diklofenak 2
ibuprofen ok. 2
ketoprofen 2
nimesulid 3,2–6
lornoksykam 4–4,3
aceklofenak 12–15
meloksykam ok. 20
nabumeton 24
piroksykam 37,5 (± 2,84)

1. Cogiel A., Świat Medycyny i Farmacji, 2016; 7(182):6-13.

Im dłuższy okres pojawienia się efektu analgetycznego, tym wyższe ryzyko przyjęcia przez pacjenta wyższych dawek leku i związanych z tym działań niepożądanych. Krótszy czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w osoczu krwi mają leki podane w formie płynnej, np. deksketoprofen granulat do sporządzania roztworu – Tmax = 15–20 min vs tabletki Tmax = 30 min (tabela 3). 
 

Tabela 3. Czas do osiągnięcia maksymalnego stężenia w osoczu (Tmax) wybranych analgetyków1
Substancja czynna T max
deksketoprofen (forma rozpuszczalna) 15–20 min
deksketoprofen (forma tabletkowa) 30 min
ibuprofen (kapsułki miękkie) 30 min
kwas salicylowy 45 min
paracetamol ok. 1 h
metamizol 1 h 12 min–2 h
ketoprofen 1 h 22 min
aceklofenak 1 h 15 min –3 h
ibuprofen (tabletki powlekane) 1–2 h
deksibuprofen 1–2 h
nimesulid 2–3 h
diclofenak 2–3 h
naproksen 2–4 h
meloksykam 5–6 h

1. Cogiel A., Świat Medycyny i Farmacji, 2016; 7(182):6-13. CHPL produktów leczniczych zawierających wymienione substancje czynne.


W tabeli 4 zebrano najbardziej efektywne połączenia leków analgetycznych, które potęgują swój efekt przeciwbólowy, równocześnie redukując ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
 

Tabela 4. Racjonalne skojarzenia leków w farmakoterapii bólu
Analgetyk Lek/grupa leków 
skojarzona z analgetykiem
Wpływ skojarzenia na efekt przeciwbólowy
Analgetyk 
opioidowy 
Analgetyk nieopioidowy Najczęściej efekt synergiczny, dostępne są gotowe połączenia tramadol + deksketoprofen oraz tramadol + paracetamol, nie należy rekomendować połączenia paracetamol + kodeina, z uwagi na profil farmakokinetyczny składowych leku niewielki efekt addycyjny
Analgetyk opioidowy 
z III stopnia drabiny analgetycznej 
Analgetyk opioidowy 
z III stopnia drabiny analgetycznej
Można łączyć opioidy z III stopnia drabiny analgetycznej z uwagi na odmienny profil receptorowy i farmakokinetyczny, istnieją jednak wyjątki opisane w tabeli 4
NLPZ Paracetamol Efekt addycyjny przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, dostępny gotowy lek zawierający w składzie paracetamol i ibuprofen
NLPZ Metamizol Synergizm w zakresie działania przeciwbólowego i przeciwgorączkowego, szczególnie w przypadku skojarzenia deksketoprofenu i metamizolu
NLPZ Chondroityna/glukozamina Efekt addycyjny u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, także w dysfunkcji stawów skroniowo-żuchwowych w przypadkach przebiegających z bólem
Analgetyk nieopioidowy Kofeina Efekt addycyjny w przypadku stosowania w naczyniopochodnych bólach głowy 
Paracetamol Metamizol Efekt addycyjny w zakresie działania przeciwbólowego, ale tylko w bólu niezapalnym, oraz addycyjne działanie przeciwgorączkowe
NLPZ Tryptan Addycja efektu analgetycznego i antyhiperalgetycznego u pacjentów z migreną


Koanalgetyki w leczeniu bólu

Koanalgetyki, czyli leki uzupełniające, są stosowane w farmakoterapii bólu w celu potencjalizacji efektu działania analgetyków, uzupełnienia ich działania o dodatkowe mechanizmy farmakodynamiczne szczególnie przydatne w zwalczaniu bólu z komponentem neuropatycznym, jak również zwalczania objawów niepożądanych innych grup leków stosowanych w leczeniu bólu. W praktyce klinicznej z grupy koanalgetyków najczęściej stosowane są leki przeciwdrgawkowe, leki przeciwdepresyjne, antagoniści receptora NMDA, a także leki miejscowo znieczulające i kalcytonina. Do koanalgetyków zalicza się także kannabinoidy, które zostaną omówione w odrębnym rozdziale.

Leki przeciwdepresyjne w leczeniu bólu

Do tej grupy leków należą: 

  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA): aminy trzeciorzędowe – amitryptylina, doksepina; aminy drugorzędowe – nortryptylina, desipramina (nie są dostępne w Polsce),
  • czteropierścieniowe leki przeciwdepresyjne: maprotylina, mirtazapina,
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI): fluoksetyna, fluwoksamina, paroksetyna, sertralina, citalopram, escitalopram, wortioksetyna,
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI): wenlafaksyna, duloksetyna, milnacipran. 

Mechanizm działania leków przeciwdepresyjnych polega na zahamowaniu zwrotnego wchłaniania mo...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • Roczną prenumeratę dwumiesięcznika Forum Stomatologii Praktycznej
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy